三氧自体血回输护理记录单患者基本资料姓名性别年龄诊断首治时间科室床号住院号治疗同意书已签署□未签署□治疗
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每周次每疗程次共疗程间隔月用物核对一次使用血袋血袋规格一次性使用采血回输器有效期有效期采血前核对初患者信息核对相符□不相符□首次静脉采血者签名时间次数血量ml三氧浓度ug/ml三氧剂量ml血液有无凝血输血开始时间输血反应输血完毕时间操作护士签名效果评价备注15min30min45min1h无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□送血袋时间护士签名检验科签字送血袋时间护士签名检验科签字送血袋时间护士签名检验科签字送血袋时间护士签名检验科签字送血袋时间护士签名检验科签字送血袋时间护士签名检验科签字