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萧县祖楼镇中心(zhōngxīn)卫生院石立武2015年2月25日居民健康档案(dàngàn)表单目录居民健康档案(dàngàn)封面个人基本信息表健康体检表接诊记录表会诊记录表双向转诊表居民健康档案(dàngàn)信息卡填表基本要求居民健康 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 服务(fúwù)规范讲座第一页，共45页。居民健康档案(dàngàn)表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息(xìnxī)表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座第二页，共45页。居民健康档案(dàngàn)表单目录4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄(niánlíng)别体重4.1.5.2男童年龄(niánlíng)别身长4.1.5.3女童年龄(niánlíng)别体重4.1.5.4女童年龄(niánlíng)别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座第三页，共45页。居民健康(jiànkāng)档案表单目录4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康(jiànkāng)档案信息卡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座第四页，共45页。居民健康档案(dàngàn)封面城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□居民健康档案姓名：.现住址：.户籍地址：.联系电话：.乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：.建档单位：.建档人：.责任医生：.建档日期：年月日第五页，共45页。个人(gèrén)基本信息表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座个人基本(jīběn)信息表姓名：住址编号□□□-□□-□□□□-□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□（下接续表）第六页，共45页。个人基本(jīběn)信息表既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间.□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间.□输血1无2有：原因1时间/原因2时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座（接上表）第七页，共45页。个人(gèrén)基本信息表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序(shùnxù)填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。第八页，共45页。个人基本(jīběn)信息表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友(qīnyǒu)姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。第九页，共45页。个人基本(jīběn)信息表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经(céngjīng)患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。第十页，共45页。个人基本(jīběn)信息表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体(jùtǐ)手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体(jùtǐ)外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体(jùtǐ)输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体(jùtǐ)疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“.”上写明。可以多选。第十一页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座健康(jiànkāng)体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□-□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他.□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 检查，总分.□（下接续表）第十二页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他.□/□职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品.防护措施1无2有.毒物.防护措施1无2有.射线.防护措施1无2有.□□□□（下接续(jiēxù)表）（接上表）第十三页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他.□巩膜1正常2黄染3充血4其他.□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他.□肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常2异常.□罗音：1无　2干罗音3湿罗音4其他.□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有.□□第十四页，共45页。健康(jiànkāng)体检表查体腹部压痛：1无2有.包块：1无2有.肝大：1无2有.脾大：1无2有.移动性浊音：1无2有.□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常　2触痛　3包块　4前列腺异常5其他.□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常.□阴道*1未见异常2异常.□宫颈*1未见异常2异常.□宫体*1未见异常2异常.□附件*1未见异常2异常.□其他*城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）第十五页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性　　　□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇.mmol/L甘油三酯.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇.mmol/L糖化血红蛋白*%第十六页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常.□心电图*1正常2异常.□胸部X线片*1正常2异常.□B超*1正常2异常.□宫颈涂片*1正常2异常.□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□第十七页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他.□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他.□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他.□/□/□神经系统疾病1未发现2有.□其他系统疾病1未发现2有.□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//第十八页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座（下接续(jiēxù)表）（接上表）主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123第十九页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座（接上表）健康评价1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□2有异常异常1.　　　　　　　　　　　　　　异常2.　　　　　　　　　　　　　　异常3.　　　　　　　　　　　　　　异常4.　　　　　　　　　　　　　　健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种.7其他.填表说明1．本表用于居民首次(shǒucì)建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。第二十页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪(qíngxù)怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。第二十一页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄(niánlíng)”、“戒烟年龄(niánlíng)”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。第二十二页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座4．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成(wánchéng)以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。第二十三页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺(rǔxiàn)：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。第二十四页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座附件记录有无块物、增厚或压痛(yātòng)；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛(yātòng)以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。第二十五页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常(yìcháng)，具体描述异常(yìcháng)结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。第二十六页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。8．现存主要(zhǔyào)健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。第二十七页，共45页。健康(jiànkāng)体检表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法(yònɡfǎ)、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。第二十八页，共45页。接诊记录表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座接诊记录表姓名(xìngmíng)：编号□□□-□□-□□□□-□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日第二十九页，共45页。接诊记录表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够(nénggòu)如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。第三十页，共45页。会诊(huìzhěn)记录表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座会诊记录表姓名(xìngmíng)：编号□□□-□□-□□□□-□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：责任医生：.会诊日期：年月日医疗机构名称会诊医生签字第三十一页，共45页。会诊(huìzhěn)记录表城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一(tóngyī)医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一(tóngyī)行依次签署姓名。第三十二页，共45页。双向转诊(zhuǎnzhěn)表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座双向转诊单----------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号.家庭(jiātíng)住址联系电话.于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------第三十三页，共45页。双向转诊(zhuǎnzhěn)表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题(wèntí)。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。第三十四页，共45页。双向转诊(zhuǎnzhěn)表城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座存根患者姓名性别(xìngbié)年龄病案号.家庭住址联系电话.于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号.主要检查结果：治疗经过、下一步治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------第三十五页，共45页。双向转诊(zhuǎnzhěn)表城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者(huànzhě)接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者(huànzhě)实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者(huànzhě)转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。第三十六页，共45页。居民健康(jiànkāng)档案信息卡城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座居民健康(jiànkāng)档案信息卡姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□-□□□□-□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□其他疾病.过敏史：（正面）第三十七页，共45页。居民(jūmín)健康档案信息卡城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座（反面(fǎnmiàn)）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：居民健康档案信息卡第三十八页，共45页。居民(jūmín)健康档案信息卡城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座填表说明1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉(huāfěn)、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。第三十九页，共45页。填表基本(jīběn)要求城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚(qīngchu),书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。填表基本要求第四十页，共45页。填表基本(jīběn)要求城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息(xìnxī)表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。第四十一页，共45页。填表基本(jīběn)要求城乡居民健康(jiànkāng)档案管理服务规范讲座（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用20位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会(wěihuì)为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第四十二页，共45页。填表基本(jīběn)要求城乡居民健康档案管理服务规范(guīfàn)讲座第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道(jiēdào))，按照国家标准《县以下行政区划代码编码 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。第四十三页，共45页。填表基本(jīběn)要求城乡居民健康档案管理服务(fúwù)规范讲座三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面(hòumian)。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。第四十四页，共45页。谢谢第四十五页，共45页。