甲沟炎全

PAGE/NUMPAGES首次病程记录2012-01-3116:00患者姓名:李睿性别:男年龄:16岁一、病例特点:1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。4.辅助检查：心电图：正常。二、诊断:右足拇趾甲沟炎诊断依据:1.根据主诉及病史；2.根据查体及辅助检查。三、拟诊讨论鉴别诊断1:右足拇趾趾头炎鉴别诊断依据1:表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。鉴别诊断2:右足拇趾骨折鉴别诊断依据2:表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。四、诊疗计划检查计划:1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。治疗措施:完善检查，择期手术。主治医师2012-01-3116:30田立杰主任医师查房记录患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：36.5℃,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。诊疗意见:根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。暂完善各项术前检查，择期手术。主治医师主任医师2012-02-0108:00术前小结患者姓名:李睿性别:男年龄:16岁简要病情:患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：36.5℃,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。术前诊断:右足拇趾甲沟炎手术指征:右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈。拟施手术名称和方式:拔甲治疗拟施麻醉方式:硬膜外麻醉注意事项:术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。术者术前查看患者相关情况：患者目前病情稳定，待手术主治医师术后首次病程记录2012-02-0216:50手术时间:2012-02-0214:40至2012-02-0216:40术中诊断:右足拇趾甲沟炎麻醉方式:局麻手术方式:右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术手术简要经过:右足拇趾甲沟炎术后处理措施:采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，拇趾趾根置胶皮条止血带，常规安尔碘消毒皮肤，铺无菌手术单。术中见右足拇趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mm趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处彻底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，纱布包扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。术后注意观察事项:术后抗炎对症治疗，注意创口换药。主治医师2012-02-0216:50交班记录交班原因:术后患者交班生命体征患者现T:36.5℃P:75次/分R:18次/分Bp:120/80mmHg目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。注意事项:注意患趾切口敷料情况。主治医师2012-02-0216:55接班记录接班原因:术后患者接班生命体征患者现T:36.5P:75次/分R:18次/分Bp:120/80mmHg病情变化:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。诊疗措施:抗炎对症治疗。主治医师2012-02-0308:00交班记录交班原因:术后患者交班生命体征患者现T:36.5℃P:75次/分R:18次/分Bp:120/80mmHg目前病情:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。注意事项:目前诊断明确，治疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。主治医师2012-02-0310:00田立杰主任医师查房记录患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，查体：神志清楚，呼吸平稳，心肺腹部查体阴性，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。诊疗意见:目前诊断明确，治疗合理，注意抗炎对症治疗。主治医师主任医师2012-02-0408:00患者为局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第二天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。继续抗炎对症治疗。主治医师****记录医师技术职称2012-02-0609:00出院前记录简要病史和患者现生命体征、阳性辅助检查、诊疗过程:患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：36.5℃,P:60次/分,Bp:110/60mmHg,R:18次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。入院后完善各项辅助检查，并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第四天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。切口换药见创口愈合良好，病人及家属要求出院，劝说无效，请示上级医师同意后办理出院。出院诊断:右足拇趾甲沟炎上级医师意见患者及家属主动要求退院，已向其交代可能产生各种不良后果及患方应承担的责任，并签署自动退院告知书。经上级医生同意，今日自动退院。主治医师（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）