系统性红斑狼疮(SLE)实习病历

住院病历姓名性别年龄婚姻职业单位或住址：籍贯:民族：入院日期：记录日期:病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：活动后气短、尿中泡沫增多2月现病史：患者2017年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称得可凹性水肿,无眼睑、颜面水肿。夜间可平卧。同时出现尿量减少(约每日1000ml)、茶色尿、尿中泡沫增多•伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS3—5分，无晨僵.2017年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG81g/L；尿常规：尿蛋白(3+)，尿红细胞(3+);肝肾功：Alb33g/L,Cr116〜191、5口mol/L,Urea7、3〜14、35mmol/L；ESR42mm/h；NT一proBNP2792pg/m1；心电图：V1—V3病理性q波，ECHO：EF38%，左心明显增大。考虑陈旧性心梗,予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。2016年6月复查血常规:HBG63g/L;24hUP2.7g;C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常，抗核抗体(+)，核均质型1：1000(+)，抗RNP/Sm抗体(+)，抗dsDNA(++)，直接Coombs'试验(+)：抗IgG、C3d抗体(+)，抗MPO、抗PR3、抗GBM均(一)，抗AC1、抗B2GP1(-),考虑系统性红斑狼疮.6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV—G(A/C)型：膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化IgG弥漫球性系膜+,血管袢2+;IgM弥漫球性血管袢3+;IgA弥漫节段血管袢+~++;C3c弥漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q弥漫球性系膜2+,血管袢3+,C4c—。2017年6月14日、6月23日分别予甲强龙0、5gqdivX3d2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强60mgqd，期间分别予CTX0、8giv治疗(累积剂量1、6g)。后关节肿痛消失,6月20日复查sCr100umol/L.6月26日自觉双腿肿胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D—dimer19、47mg/LFEU,下肢静脉超声提示右侧股总静脉反流，右侧腘静脉、胫后静脉及右小腿肌间静脉血栓形成可能。予低分子肝素6000IUq12h皮下注射X4d,后改为低分子肝素4000IUq12hX2d,序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mgqdpo.7月4日就诊于我院门诊，查血常规HBG74g/L,尿常规PRO23、0g/L,BLD200Cells/ul，血生化Cr(E)147umo1/L,补体：C30、320g/L,C40、038g/L，考虑治疗效果欠佳，加用CTX3#qd,雷公藤总苷2#tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次,偶有痔疮发作，表现为排便后滴鲜血数滴.2017年5月以来体重增长30kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。既往史：2015年行皮下脂肪瘤切除术。2016年1月因ST段抬高心梗行PCI于前降支置入支架，术后应用洛汀新1#q12h、络活喜1#qd、立普妥1#qn治疗，后偶发胸骨后压榨样疼痛，每次持续3—10分钟,休息后缓解,当地医院多次复查心电图未见改变。2016年发现混合痔。2017-05发现左肾结石。否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:否认慢性咳嗽咳痰、咯血史.消化系统:否认纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、黄疸史。泌尿生殖系统:否认尿频尿急尿痛、腰痛脓尿、颜面浮肿史.血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史.内分泌及代谢系统:否认库欣面容、多毛。肌肉与骨骼系统：否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史.个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史.吸烟史15年X30—40支/天,2015年起戒烟。饮酒15年，每周饮白酒3-4次，每次饮酒量1斤左右,2015年起戒烟。婚育史：已婚，育有1子。配偶及子体健。家族史:父亲61岁发现冠心病，母体健。否认家族中有类似疾病史,否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。体格检查T:36、8°CP：78次/分R:17次/分BP：139/85mmHgSpO2：97%RAWt:121、5kg,Ht:188cm,BMI：34、8kg/m2,eGFR:53、91ml/(min*1、73m2)一般情况:青年男性，发育正常,营养良好，体型肥胖，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜:皮肤色泽正常，无黑棘皮征，双下肢重度可凹性水肿,右侧明显,右侧小腿皮温稍高，右侧膝下10cm测腿围47cm,左侧膝下10cm测腿围43cm.未见出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲.淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大.头部及其器官:颅骨无畸形、压痛。头发浓密。眼睑无水肿，睑结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无云翳。眼球运动正常,未见眼球震颤,粗测视力视野正常.双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、辐辏反射、调节反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常,鼻翼无扇动，鼻道通畅，无异常分泌物,鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛.口唇红润，牙龈无增生,舌形态正常,伸舌居中.悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称.颈部:颈部居中,无偏斜.未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸廓外形正常,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。无乳房异常发育。肺脏：呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR17次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率78次/分,律齐.各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率78次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。腹部：腹部平坦，下腹部横行陈旧手术瘢痕，长约30cm；未见皮疹、色素沉着、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。肠鸣音约4次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音.肝、肾区无叩击痛。膀胱无充盈.移动性浊音（-）。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。浅触诊、深触诊未触及腹部包块。肝、脾肋下未及。Murphy征（一）。麦氏点无压痛。上输尿管点、中输尿管点无压痛。外生殖器:未查.直肠肛门:未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（－），各棘突无压痛.四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。四肢肌力、肌张力正常。Lasegue征（一）.神经系统：腱反射正常引出。Babinski征（一）。Hoffman征（-）。颈项强直（一），Kernig征、Brudzinski征（一）。辅助检查2017年5月当地医院超声心动图:节段性室壁运动异常,EF值38%，左心明显增大，左房前后径49mm,左室舒张末期前后径71mm.2017-07—05我院门诊尿常规：SG1、025,PH6、0,WBCNEG,PRO±3、0g/L,BLD200Cells/口1。凝血酶原时间（PT,INR）:PT26、6s,PT%31、6%,INR2、27.hsCRP3、25mg/L°ESR13mm/h。补体：C30、320g/L,C40、O38g/L.抗磷脂抗体谱：LA0、91,ACL阴性PLIgG-U/ml,B2GP1阴性RU/ml。抗C1q抗体:C1q17、8U/ml。抗核抗体谱（18项）:DNA—IF（+）1：40,DNA-ELISA757IU/ml,ANA（+）H1:640,余（-）。抗可溶性核抗原（ENA）抗体（4项+7项）：均阴性.24h尿总蛋白定量：24hUP6、10g/24h,U—Pro2118、0mg/L,24hU—V2880ml。2017年7月5日入室心电图：窦性心律，心率68bpm，电轴左偏，前间壁（V1—V3）病理性Q波，未见ST-T改变。入室急查血：2017—07一05血常规：LY#0.32X109/L,RBC2、22X1012/L,HGB74g/L,PLT175X109/L。生化：ALT12U/L,Alb30g/L,Cr（E）147umol/L,Urea15、64mmol/L,Glu8、1mmol/L,K4、1mmol/L。凝血2：PT29、6s,PT%28、6%,INR2、48,APTT34、3s,APTT-R1、27,D—Dimer1、91mg/LFEU。心脏标志物:CK29U/L,CKMB—mass0、5ug/L,cTnI0、024ug/L,NT-proBNP4077pg/ml.病历摘要XX,男,XX岁，因“活动后气短、尿中泡沫增多2月"入院。患者2017年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。双下肢自下而上逐渐出现对称得可凹性水肿，无眼睑、颜面水肿.夜间可平卧。同时出现尿量减少（约每日100Oml）、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS3-5分，无晨僵。2017年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG8lg/L；尿常规:尿蛋白（3+）,尿红细胞（3+）；肝肾功：Alb33g/L，Cr116〜191、5口mol/L,Urea7、3〜14、35mmol/L；ESR42mm/h；NT-proBNP2792pg/ml;心电图:Vl—V3病理性q波，ECHO:EF38%,左心明显增大。考虑陈旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转.2016年6月复查血常规:HBG63g/L；24hUP2、7g;C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常,抗核抗体（+），核均质型1：1000（+），抗RNP/Sm抗体（+），抗dsDNA（++），直接Coombs'试验（+）:抗IgG、C3d抗体（+）,考虑系统性红斑狼疮。6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV—G（A/C）型.2017年6月14日、6月23日分别予甲强龙0、5gqdivX3d2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强60mgqd，期间分别予CTX0、8giv治疗（累积剂量1、6g）。后关节肿痛消失,6月20日复查sCr100口mol/L。6月26日自觉双腿肿胀加重，右腿较左腿明显，伴皮温升高，查D-dimer19、47mg/LFEU,下肢静脉超声提示右下肢深静脉血栓形成。予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗。7月3日出院后继续予泼尼松60mgqdpo。7月4日就诊于我院门诊，考虑治疗效果欠佳，加用CTX3#qd,雷公藤总苷2#tid治疗。形成现为进一步诊治收入院。起病以来精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次.2017年5月以来体重增长30kg。否认发热、皮疹、脱发、光过敏、雷诺现象、口眼干、口腔、外阴溃疡等。既往史：陈旧性心梗病史AD支架植入术后，心功能I级（Killip分级）。左心明显增大.长期大量吸烟饮酒史。入院查体:P：78次/分，BP：139/85mmHg，SpO2：97%RA,BMI34、8kg/m2，eGFR：53、91ml/（min*1、73m2）。双下肢重度可凹性水肿，右侧明显,右侧小腿皮温稍高，右侧小腿围47cm，左侧小腿围43cm。心肺腹查体未发现明显异常。入院诊断：系统性红斑狼疮2狼疮肾炎（IV型）“急性肾功能不全皿咼血压（I级，很咼危）。。自身免疫性溶血性贫血6"心肌受累冠状动脉粥样硬化性心脏病666不稳定性心绞痛666陈旧前间壁心肌梗死6单支病变（累及LAD）6LAD支架植入术后6全心增大6心功能I级（Killip分级）中度贫血混合痔右下肢深静脉血栓左肾结石医师签名:拟诊讨论一、病例特点1、中年男性，亚急性病程。2、临床主要表现为胸闷、气短,运动耐量下降，双下肢重度压凹性水肿，尿量减少（约每日1000ml），尿中泡沫增多、茶色尿，体重增长。起病初期多关节肿痛。激素冲击、足量激素+免疫抑制剂治疗后肌酐有所下降.3、既往史:陈旧性心梗病史,LAD支架植入术后，心功能I级（KiHip分级）.左心明显增大.长期大量吸烟饮酒史。4、入院查体:P:78次/分，BP：139/85mmHg,SpO2：97%RA,BMI34、8kg/m2,eGFR：53、91ml/（min*1、73m2）。双下肢重度可凹性水肿，右侧明显，右侧小腿皮温稍高，右侧小腿围47cm，左侧小腿围43cm。心肺腹查体未发现明显异常。5、辅助检查：HGB74g/L,Alb28g/L,sCr143umol/L,Urea13、12mmo1/L.尿常规PRO三3、0g/L,BLD200Cel1s/ul.24hUP：6、1g。C3、C4下降.抗核抗体（+）,核均质型1:1000（+）,抗RNP/Sm抗体（+）,抗dsDNA（++）。抗ENA（4+7）：（―）•抗磷脂抗体（-）.肾穿刺病理考虑狼疮肾炎IV-G（A/C）型。超声心动图提示节段性室壁运动异常，左心明显增大,EF值38%。。二、拟诊讨论患者中年男性,亚急性病程。临床主要表现为1）肾脏受累：尿量减少（约每日1000m1），尿中泡沫增多、茶色尿，双下肢水肿，近2月体重增长30kg.大量蛋白尿、镜下血尿,sCr143umol/L。肾穿病理考虑狼疮肾炎IV—G（A/C）型。2）关节受累：起病初期多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等。3）血液系统异常:贫血，直接Coombs'试验（+）。4）免疫学异常：抗RNP/Sm抗体（+）,抗dsDNA（++）。低补体C3、C4。ANA（+）。综上，患者满足1997年ACR系统性红斑狼疮分类标准中得5条，考虑SLE诊断明确.SLE病情判断：1、疾病活动度评估（SLEDAI评分）:根据2017年6月26日—7月5日已有得症状、辅助检查，蛋白尿（4分）、血尿（4分）、低补体血症（2分）、抗dsDNA抗体升高（2分），总计12分为中度活动，入院后可定期监测血尿便常规、肝肾功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、补体、24h尿蛋白、免疫指标等以评估SLE活动度.2、SLE得慢性不可逆损伤：患者病程较短，可在今后得治疗与随访过程中加以评估。重要脏器评估：1）肾脏：患者有大量蛋白尿、镜下血尿，肌酐升高、低蛋白血症，肾穿病理提示IV型狼疮肾炎•入院后需完善尿常规+沉渣、24h尿蛋白定量肾功、泌尿系超声等检查，监测24h尿量，除外肾前及肾后性因素。2）血液系统：患者重度贫血，考虑可能原因为原发病造成得自身免疫性溶血性贫血，患者外院查Coombs试验阳性，可复查Coombs试验进一步除外。。可完善coombs试验、铁4项+vitB12+叶酸等筛查进一步确认。3）患者既往有陈旧性心梗，Ki1lip1级，NT—proBNP：4077pg/m1,心脏超声示有室壁运动异常,LVEF:38%,左心明显增大.起病以来心脏超声提示LVEF较2016年时有所下降，间断有心绞痛发作，考虑SLE心肌受累可能，需规律二级预防，完善心肌酶、心电图、超声心动图等评估，检查警惕心梗再发.治疗方面:SLE、狼疮肾炎继续泼尼松60mgqdpo,及环磷酰胺3#qd,雷公藤20mgtid及纷乐0、2gbid治疗，同时咲塞米+螺内酯利尿,洛汀新1#q12h、络活喜1#qd、立普妥l#qn治疗等冠心病二级预防治疗.三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 1、予以完善血尿便常规、肝肾功、ESR、hsCRP、免疫球蛋白、补体、24h尿蛋白定量、dsDNA等免疫指标、心肌酶、心电图、超声心动图等检查；2、泼尼松60mg及复方环磷酰胺3#qd+雷公藤2#tid治疗原发病，咲塞米+螺内酯利尿，洛汀新1#ql2h、络活喜1#qd、立普妥1#qn治疗等冠心病二级预防治疗；3、复查超声心动图，评估心功能情况,与患者及患者家属交代病情及猝死风险。