脓毒症的集束化治疗-张玉想

重症脓毒症及脓毒症休克的集束化治疗解放军第309医院重症医学科张玉想长春2014.8.31Bundles“捆、束、把”“一揽子”、集束化治疗严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)2012SSC修订SCC指南2012修订版--2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会背景：--26个国际组织，65名国际专家--独立科研，更新文献2011年证据评估/建议分级2004指南2008指南2012年指南证据质量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA、B、C、DA—RCT；B—降级RCT，加级的观察性研究；C—完成良好的观察性研究；D—病例 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 或专家意见。建议力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值，依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。Sepsis复苏bundle(2012)在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间低血压和/或乳酸>4mmol/L时，输注晶体溶液(或相当的胶体液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP≥65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/、或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)，达到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%或Svo2≥65%ClinicalSettingHelpsClinicalSettingHelpsInterpretationofLactateInterpretationofLactate乳酸的生成乳酸酸中毒无氧酵解的结果，反映组织灌注的不足、休克的严重程度，是反应生存率的可靠预测指标；降低心肌收缩力、减少心输出量；PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:areview.JTrauma1998;44:908-914乳酸清除率乳酸清除率(6h)与sepsis的预后2012版指南内容初始复苏&感染相关建议（A-F）循环支持&附加治疗（G-J）其他支持治疗（K-W）儿科相关（A-O）初始复苏&感染相关建议（A-F）A.初始复苏1、对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 进行治疗（1C）6小时复苏治疗目标（EGDT）包括：a.维持中心静脉压(CVP)8-12mmHgb.平均动脉压(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/kg/hrd.Scvo2（上腔静脉≥70%或Svo2≥65%2、对于乳酸升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（2C）。ScvO2和SvO2有一定的相关性，临床可操作性强，它们所代表的趋势是相同的。ScvO2高于SvO25~15%，范围60~80%。降低的常见原因：包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合能力降低、贫血和组织氧耗的增加。ScvO2和SvO2解读：1、EGDT仍为核心2、新提出通过液体复苏降低乳酸水平，但级别不高EGDTProtocolRiversE,etal.NEJM2001;345:1368-1377EmanuelRiversEGDT–降低病死率OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticShockRevisited：Concepts,Controversies,andContemporaryFindings严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗：概念、争论及目前的发现Chest.2006;130:1579-1595EGDT–降低病死率14个中心，执行EGDT前后的病死率总病例数1298平均病死率：执行EGDT前44.8±7.8%(55.0~29.3%)执行EGDT后24.5±5.5%(33.0~18.2%)平均下降20.3%！EGDT–降低病死率Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究CriticalCare2009,13:R167收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例纳入285个体，实施阶段前79例，后206例EGDT–降低病死率主要终点为1年病死率：EGDT前39/79(49%)，EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0.04).对EGDT的质疑6小时内达到的目标中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5mL·kg-1·hr-1中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%相当于10.88~16.32cmH2O!!!(正常值6~12cmH2O)•液体是否过多？•CVP可靠吗？•混合静脉血氧饱和度真有意义吗?……EGDT–输注液体量3.510.613.45.08.613.402468101214160-6hours6-72hours0-72hoursLitersControlEGT*P<0.01**E.Riversetal,NEJM2001早期充分？晚期保守？B.全身性感染的筛查及治疗改进1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（1C）。２.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，以改善患者预后（未确定）。C.诊断1.只要不明显延误(>45min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）2.开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(<48hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（1C）2.当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3β-D-葡聚糖（2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（2C）。3.推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运（未确定级别）。D.抗生素治疗1.推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（1B）或不伴有休克的严重全身性感染（1D→1C）后1小时内应用抗生素。2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（1B）2b.应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（1C→1B）。。重锤猛击降阶梯治疗3.患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（2C）。CritCareMed,2001,29(1):112-116.PCT是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素(CT)的前体，生理状态下主要产生于甲状腺的神经内分泌C细胞，由降钙素m-RNA翻译而来。PCT由116个氨基酸组成，半衰期约25一30小时。酶切后形成成熟的降钙素，半衰期约10分钟。PCT（降钙素原）PCT细菌感染后快速上升•感染后3-4小时即可测得，且上升速度快•最高可达1000ng/ml•半衰期短，约24小时，且不受肾功能影响•体内，体外性状稳定细菌感染引起的PCT释放是高度特异的病毒感染时释放的IFN-抑制PCT的生成，即病毒感染时PCT水平很低。BiomarkersinrespiratoryinfectionsforthedetectionofaclinicallyrelevantbacterialinfectionExpertRev.Respir.Med.6(2),(2012)4a.经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（2D→2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（2B）。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（2B）。4b.对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3–5天。一旦获得性药敏结果应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（2D→2B）以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）5.建议抗生素疗程通常为7–10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程:包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）（1D→2C）。6.对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（2C）。7.对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（未确定级别）。E.感染灶控制1.推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（1C）。2.如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（2B）。E.感染灶控制3.当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（未确定级别）。4.当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（未确定级别）。F.感染预防1a.建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（2B）。1b.建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险（推荐级别2B）。2012版指南内容初始复苏&感染相关建议（A-F）循环支持&附加治疗（G-J）其他支持治疗（K-W）儿科相关（A-O）血流动力学支持治疗与辅助治疗G.严重全身性感染的液体治疗1.严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)2.严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES)(1B)羟乙基淀粉130/0.4与乳酸林格氏液用于严重sepsis(6S研究)结论：严重sepsis应用HES130/0.4液体复苏，与乳酸林格液比较，90天死亡风险增加，似需更多肾脏替代治疗6S试验：病死率增加HES130/0.4in0.9%NaClvs.0.9%NaClrandomlyassigned7000patientswhohadbeenadmittedtoICU不仅仅是sepsps/感染性休克患者CHEST试验CHEST试验RRT：HES组235of3352(7.0%)，盐水组196of3375(5.8%)(RR95%CI,1.00-1.45;P=0.04)肾损伤：HES组34.6%，盐水组38.0%(P=0.005)不良事件：HES组5.3%盐水组2.8%(P<0.001).HES对肾的损害呈剂量依赖性HES130/0.4>33mL/kg急性肾衰的独立因素SchabinskiF,etal.IntensiveCareMed.2009;35:1539–1547各种液体的特性晶体液明胶白蛋白羟乙基淀粉（万汶）130/0.460Da30,000Da68,000Da130,000Da20min1–2hr2–4hr4–8hr分子量扩容效应3.如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)4.如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液>30mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。5.某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大(1C)进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。Vigileo仪器PiCCO监测指标及正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况PPV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人脉压差变异SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏输出量变异每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人SVV＞10%RelationshipofITBVItoEVLWIPVPIincreasedPVPInormalITBVI胸腔血容积指数如何避免这类情况呢？OPTIMALHAEMODYNAMICSISREFLECTEDINMANAGEMENTBYCHANGINGPRELOADCONTRACTILITYAFTERLOAD液体SVTHERAPY肌力药物血管活性药物感染中毒性休克-分布性休克动脉血管扩张,静脉淤血4L8L4L血管活性药儿茶酚胺类药物的选择药物常用剂量121D异丙肾0.01–0.1g/kg/min++++++去甲肾0.05–1.0g/kg/min+++++肾上腺素0.05–2.0g/kg/min++++++++苯肾上腺素0.5–5.0g/kg/min+++多巴胺1–20g/kg/min+(++)++(++)+++多巴酚丁胺2.5–20g/kg/min+++++H.升压药物1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP)65mmHg(1C)2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)3.当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)4.在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤0.03U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）5.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03–0.04U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）（未确定级别）6.仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（未确定级别）I.强心治疗1.若出现以下情况：a)存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升压药物的基础上加用多巴酚丁胺(1C)J.皮质激素1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定,建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200mg/d(2C)2.建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D)Annane等:的研究随机总结300例顽固性感染性休克(经过充分液体复苏和缩血管治疗，SBP<90mmHg，持续>1h)疗程7day：氢化可的松治疗(50mg静脉注射，Q6h)，并口服fludrocortisone氟氢可的松(50μgdaily)所有患者接受ACTH刺激试验结果：氢可-氟氢可组28天死亡率降低30%(风险比0.67;95%CI0.47–0.95;p=.02)AnnaneD,etal:Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862–871CORTICUS研究双盲、随机、安慰剂对照研究，52个中心入选500例患者(499例可分析)入选标准：感染性休克(SBP<90mmHg，容量复苏已充分或需要缩血管药)存在sepsis引起的器官功能障碍随机分组：氢化可的松组(50mgiv.q6h,5天；随后50mgiv.q12h,3天；50mgiv.Qd.3天)匹配的安慰剂组CORTICUS研究结局：所有原因的28天死亡率：两组间无差别反应者与无反应者间比较，死亡率无差别休克终结：接受氢化可的松者更快(p<.001forresponders，p<.06fornonresponders).氢化可的松组：更多新感染(NS)不良事件发生率组间相似包括危重病多发性神经病K.血制品管理1.一旦组织低灌注消除，且没有消弱低灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb<70g/L时，建议输注RBC至Hb70~90g/L（1B）2.不推荐使用EPO(促红素)纠正贫血（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血，PLT<10W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT<2W建议预防性输注PLT。活动性出血、手术或有创操作时PLT需>5W（2D）L免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）M硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）N活化蛋白C已下市OARDS的机械通气1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限≤30cmH2O(1B)3．创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP（2C）5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6.脓毒症引起的ARDS且PaO2/FiO2≤100mmHg建议有经验的单位采用俯卧位通气(2C)7.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10.脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12.脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用β-2激动剂（1B）P镇静、镇痛和神经肌肉阻滞1.建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标（１Ｂ）2.无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度（１Ｃ）3.对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h（２Ｃ）Q血糖控制建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平>180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖≤180mg/d（10mmol/L）而非≤110mg/d（1A）每1－２小时测一次血糖，当血糖稳定后，每４小时测一次血糖（１C）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意关于血糖控制IntensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatientsVandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.HypoglyemiaandriskofdeathincriticallyillpatientsTheNICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009,360(13):1283-97.R肾脏替代治疗对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）S碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH≥7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）液体复苏是纠正酸中毒的关键严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则TDVT的预防严重脓毒症预防DVT可使用每日使用低分子肝素（LMWH)（1Ｂ）或低剂量普通肝素（UFH)2~3次/日（２Ｃ）。肌酐清除率<30ml/min时，推荐使用达肝素钠（１Ａ）或肾脏代谢少的低分子肝素剂型（２Ｃ）或低剂量普通肝素（１Ａ）建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防（２Ｃ）有禁忌症者（血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等）（１Ｂ）推荐使用器械预防措施,如逐渐加压袜或间歇压迫器（２Ｃ），风险减少后开始药物预防（2C）。U应激性溃疡的防治对严重者/感染性休克者具有出血风险，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，使用PPI而非H2RA(2C)V营养确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量（2B）确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN。严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（2C）W监护目标制定和病人及家属讨论监护目标和预后（1B）将监护目标贯彻入治疗和终末期监护计划中，适当时可行姑息治疗（1B）尽早突出监护目标，最迟不能晚于ICU72h（2C）提高危重病人的抢救成功率目标化的管理滴定式的治疗团队意识协作精神团结、和谐、勤奋、创新总参谋部总医院ICU欢迎各位莅临指导！