医院护理品管圈QCC：利用QCC降低院内压疮的发生率

XXX人民医院汇报人：XXX利用QCC降低院内压疮的发生率组建品管圈主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 选定 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 拟定现况把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化上期活动追踪结果检讨与改进目录010203040507080910110612上期活动追踪结果PART1上期活动追踪结果品管圈活动名称守望圈---降低ICU患者气管插管非计划拔管率主题选取原因1、对患者而言：减少患者的不适，减少并发症的发生；2、对病区而言：减少安全隐患的发生；3、对医院而言：降低不良事件发生率，提高护理质量和患者满意度。目标设定值目标值=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）=2.73%-(2.73%*71.4%*56%)=1.27%效果确认目标达标率=94.52%进步率=50.55%效果维持情形2017年1月——2018年12月，ICU共发生5例气管插管非计划性拔管，拔管率为XX%。PART1组建品管圈PART2PART2组建品管圈圈名：心手相连圈成立日期：2018年5月4日成员人数：12人平均年龄：37岁圈长：XXX辅导员：XXXX所属单位：应城市人民医院联系电话：0712-3245557圈员：XXX主要工作：找出导致院内压疮发生的原因，找出有针对性的措施并实施，从而降低院内压疮的发生率。活动期间：2018年5月———2018年10月圈员的基本情况PART2组建品管圈成员名单性别年龄学历职称圈员身份分工XXX女55本科主任护师辅导员监督、管理XXX女47本科副主任护师辅导员监督、管理XXX女41本科主管护师圈长计划、组织、活动分工XXX女44专科副主任护师副圈长组织、培训XXX女36本科主管护师圈员组织圈会活动XXX女32本科护师记录会议内容XXX女31专科护师数据收集及处理XXX女34专科护师收据收集及处理XXX女37本科主管护师收据收集及处理XXX女30本科护师收据收集及处理XXX女28本科护师负责幻灯片的制作XXX女30本科护师负责幻灯片的制作圈成员照片圈员的组成PART2组建品管圈心手相连圈1、代表患者及家属和护士万众一心，构建和谐医患关系。2、代表科室护士、职能科室无坚不摧3、代表护士在工作时要用心思考，手脑并用圈名的意义PART2组建品管圈心手相连圈由6人组成，其中5人小手围成一圈，象征由医护人员呵护病人！5人围成的圈，代表了全体的医护人员中间的绿色小人，代表患者的健康颜色采用了七色彩虹的颜色，象征着医护生活多彩圈徽及意义PART2组建品管圈123主题选定PART3降低住院患者院内压疮的发生率医院获得性压疮：又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，及患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮本期活动主题名词定义衡量指标患者院内压疮发生率＝同期住院患者中压疮新发例数/统计周期内住院患者总数*100%圈徽及意义PART3主题选定注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。选题过程PART3主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高病历书写的合格率434045421702降低血标本采集的缺陷率403842381583降低院内压疮的发生率494250381791√提高急查标本送检的及时率512747201454评价说明分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说吧需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决文献资料PART3主题选定对医院而言降低平均住院日，提高治疗效果，提高患者满意度，获得患者信任。对个人而言降低护理难度，提高工作效率。对患者而言减少住院时间，减轻痛苦，防止继发感染。对科室而言保障患者安全，提高护理质量水平。选题理由PART3主题选定计划拟定PART4李旋曾蕾李旋PART4计划拟定现况把握PART5本次品管圈改善重点工作流程主题选定入院/病情变化压疮风险评估预防压疮的健康教育风险动态评估填写《压疮高危人群评估表》≥13分，每周评估一次<13分，每3天评估一次采取预防措施：1.更换体位：每2小时翻身一次；2.使用减压装置：使用各种减压垫及减压敷料；3.皮肤护理：保持皮肤清洁、干爽，床单平整，每日温水擦浴；4.营养支持：根据病情需要给予适当营养补充；5.班班交接，加强巡视。发生压疮报告护士长对压疮性质、发生原因做好登记，告知患者及家属压疮改天性质、原因及预防措施根据情况酌情处理，做好登记上报护理部，填写《压疮报告表》吸取教训总结经验≥19分<19分未发生压疮PART5数据收集、分析：调查时间：2018.05.02调查地点:护理部调查方式:资料查阅调查者:全体圈员数据收集主题选定PART5院内压疮发生原因分析记录表检查内容2017.11-2018.4我院院内压疮发生的原因检查时间2018.5.25责任人检查周期2017.112017.122018.012018.022018.032018.04院内压疮总例数313213月度压疮发生率0.079%0.027%0.06%0.039%0.019%0.057%院内压疮发生原因及对应例数未落实防护措施213213交接班不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 302212监管不到位102213护士知识缺乏013211无责任心011002宣教不到位200001患者依从性差100100未动态评估110000皮肤潮湿001000强迫体位001000数据结果分析主题选定PART5项目例数累计百分比未落实防压措施1223.08%交接班不规范1042.31%未监管959.62%护士知识缺乏875%无责任心482.69%宣教不到位388.46%患者依从性差292.31%未动态评估296.15%皮肤潮湿198.08%强迫体位1100%改善前柏拉图PART5主题选定根据柏拉图分布的结果显示，“未落实防压措施、交接班不规范、未监管、护士知识缺乏”这四个因素在所有的原因中占了80%以上，故将此四项列为本期活动的改善重点。结论目标设定PART6目标设定院内压疮发生率为46.8%圈员能力表圈能力=3/5×100%=60%PART6目标设定圈员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX合计分值分值333333333333平均分值33/11=3评分标准能自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目标达成率目标值=现状值－改善值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=46.8%－（46.8%×85%×60%）=22.9%51.07%现况值=0.0468%，改善重点=85%,圈能力=60%改善幅度：51.07%设定目标值PART6目标设定解析PART7表示由圈员票选所得要因鱼骨图PART7解析说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选择靠前的20%原因为要因，选定排名前5名的为要因。特性要因图的要因评价表1PART7解析编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员101病房护士交接班不到位5335553533401√2评估不正确3353333535363√3未动态评估3335353333344√4减压工具选择不合理3353353335363√5减压工具放置不规范5335333533363√6翻身不规范3333333333305√7责任心差3335335333344√8知识缺乏5335353533382√9护士繁忙1333111511207×10手术室护士交接班不到位1313111131169×11不重视3331115111207×12缺乏预防性措施1111113351188×13防预措施不到位1133131153226×14麻醉复苏室护士与手术室护士交接不规范1311313313207×15法未监管、追踪3355353535401√缺乏特殊部位的预防压疮措施3113131135226×17缺乏预防医疗器械相关性压疮指引3511111311188×说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选择靠前的20%原因为要因，选定排名前5名的为要因。特性要因图的要因评价表2PART7解析编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员1018患者活动受限5311111113188×19依从性差3333111111188×20消瘦、低蛋白3533113111226×21肥胖、水肿、失禁1331131313207×22无预防意识11113131111410×23低体温11111111111011×24手术时间长3353111111207×25体位受限1111133115188×26高热11111111111011×27疼痛11113111311410×28烦躁11111311311410×29陪护不固定1131111115169×30强迫体位1111315135226×31料减压工具少31111131111410×32减压工具种类少11111111111011×33环受压部位潮湿1133111311169×34缺乏高危标识11113111311410×35使用医疗器械11111111111011×36病房温湿度不适宜1111313151188×37机上报制度不完善11111111111011×38培训考核不到位1111511113169×知识缺乏（0，-5）监管不到位（0，-5）交接班不规范（3，-1）评估不正确（2，-2）未动态评估（3，-1）减压工具放置不规范（5,0）责任心差（1，-5）减压工具选择不合理（4，0）PART7解析表面现象1、减压工具选择不合理2、减压工具放置不规范3、翻身不规范浅层原因1、交接班不规范2、评估不正确3、未动态评估4、责任心差深层原因1、知识缺乏2、监管不到位冰山图PART7解析说明：1、数据收集时间：2018年6月10日——2018年6月20日2、数据收集地点：各临床科室3、数据收集者：压疮小组成员真因验证PART7解析要因验证方法结果是否为真因知识缺乏提问护士：压疮相关知识不知晓92人次。是监管不到位访谈护士长、责任组长、患者或家属访谈内容反应监管不到位的有86次。是交接班不规范查看护士对高危压疮患者的皮肤交接情况皮肤交接不到位的70例。是未动态评估查看医生查房、护理记录单、压疮评估单未动态评估的有12例。否责任心差访谈高危患者及其家属，了解护士是否查看患者受压皮肤、是否协助患者翻身或采取其他的防压措施。访谈内容反应护士责任心差的有20例。否减压工具选择不合理结合患者病情及自理能力，实地查看减压工具能否有效减少患者受压处皮肤的压力实地查看减压工具选择不合理的有55例。是减压工具放置不规范实地查看减压工具的放置方法。减压工具放置不规范的有11例。否翻身不规范现场查看护士的翻身方法翻身不规范的有17例。否真因验证PART7解析项目例数累计百分比知识缺乏9225.34%监管不到位8649.04%交接班不规范7068.32%减压工具选择不合理5583.47%责任心差2088.98%翻身不规范1793.66%未动态评估1296.97%减压工具放置不规范11100.00%对策拟定PART8注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性三项目进行对策选定。评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共12人，总分160分（按10人最高分160分）以“80/20”定律，128分以上为实行对策，共计圈出M个对策。PART8对策实施问题点对策 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 可行性经济性效益性总分采行实施时间提案者负责人对策编号知识缺乏护理部组织学习压疮知识，并严格考核606040140√2018-7-05XXXX对策一护士长有计划访谈责任护士所负责高危压疮患者的相关问题，对存在的问题及时指导405250142√2018-7-10XXXX对策二护理部到科室现场抽查护士压疮相关知识383038106XXXX监管、追踪不到位护理部对压疮质控小组成员分组、分工，压疮小组成员进行片区包干制30303898XXXX护士长每日有计划关注高危压疮患者，对存在问题记录并纳入护士绩效考核404846134√2018-7-10XXXX对策二护理部将压疮小组督查存在的问题月底总结纳入绩效考核30373299XXXX护理部追踪上月存在的问题，未整改者处罚404347130√2018-7-25XXXX对策二交接班不规范制定高危压疮患者皮肤交接流程并组织培训、考核464047133√2018-7-05XXXX对策一制定高危压疮患者皮肤交接制度并组织培训、考核464047133√2018-7-05XXXX对策一夜间交接皮肤时携带亮度充足的手电筒查看皮肤505040140√2018-7-15XXXX对策三晨间交接班时查看患者全身皮肤情况，其他时段有重点交接皮肤404747134√2018-7-15XXXX对策三减压工具选择不合理制定“预防压疮减压工具适用范围”并组织护理人员学习434047130√2018-7-05XXXX对策一根据患者实际情况选择适合患者的减压工具404747134√2018-7-05XXXX对策三对特殊病人做好事先防护措施505050150√2018-7-05XXXX对策一对不确定的情况请示压疮护理小组435047140√2018-7-05XXXX对策三对特殊部位的防压措施鼓励查阅文献资料383747122XXXX对策实施与检讨PART9对策一PART9对策实施与检讨PDAC对策一对策名称：1、制定减压工具使用范围；2、制定皮肤交接制度及流程；3、制定对特殊病人特殊情况下提前做好受压皮肤的减压及保护措施规定；4、组织培训、学习、考核。主要因素：知识缺乏改善前：未制定每种减压工具的使用范围，无皮肤交接制度及流程，部分病人会有预见性的做好减压及保护措施。对策内容：1、制定“预防压疮减压工具适用范围”；2、制定高危压疮患者皮肤交接流程；3、制定高危压疮患者皮肤交接制度；4、制定特殊病人特殊情况下做好受压皮肤减压及保护措施的规定；4、护理部组织学习以上内容。对策实施：Who：00When：2018年7月5日Where：食堂五楼学术报告厅对策处置：经效果确认，护士知晓不同减压工具的适用范围及皮肤交接制度及流程，针对特殊病人，能预见性的使用减压措施。此对策为有效对策，继续实施并列入标准化作业。对策效果确认：对策一PART9对策实施与检讨对策二PART9对策实施与检讨PDAC对策二对策名称：1、护士长日间“五查”关注高危压疮患者，访谈责任护士，查看减压措施落实情况；2、护士长对存在问题记录并纳入护士绩效考核，对存在的问题及时指正；3、护理部将压疮小组督查存在的问题纳入科室绩效考核，下月追踪改进效果。主要因素：追踪、监管不到位改善前：护士长对高危压疮患者的减压措施落实有监管，对病人的整体情况及减压措施是否适合患者无监管，且对日常监管中存在的问题没有纳入护士个人绩效考核。对策内容：1、重新设计《护士长日间五查记录本》，增加存在问题栏、当事护士、改进追踪栏，便于记录、查看；2、护士对存在问题及时通过各种方式反馈给护士，并指正；3、月底科室质控员将存在问题统计汇总，折算成考核分到个人，对存在的问题在科务会上集中讲解。4、护理部及压疮小组不定期到科室督查，对存在的问题及时指正并下发整改通知书，月底汇总扣分，下月追踪改进效果。对策实施：Who：护理部、压疮小组成员、护士长When：2018年7月10日Where：各临床科室对策处置：经效果确认，护士能根据患者的实际情况选择有针对性的减压措施并能很好的落实，对存在的问题能及时改进，护理部监管、追踪有成效。此对策为有效对策，继续实施。对策效果确认：对策三PART9对策实施与检讨PDAC对策三对策名称：1、对不确定的皮肤情况请示压疮护理小组；2、夜间携带光线充足的手电筒交接皮肤；3、晨间交接班时查看高危压疮患者的全身皮肤，其他时间段查看重点部位的皮肤。主要因素：皮肤交接班不规范改善前：护士夜间交接班时由于光线差导致皮肤观察不到位，日间观察皮肤时对皮肤受压的情况判断不准；工作间只观察了受压处的皮肤，忽略了其他部位皮肤的观察。对策内容：1、科室配备亮度充足的手电筒；2、对受压皮肤情况判断不准时，拍照发给护士长，再由护士长转发到压疮管理小组，由压疮小组成员判断并提供减压治疗建议；3、每日7am开病房空调，做晨间护理时由接班护士和交班护士共同查看患者全身皮肤情况（由于病情需要不能翻身的患者除外），其他时间段查看重点部位的皮肤。对策实施：Who：临床护士When：2018年7月15日Where：高危压疮患者床旁对策处置：经效果确认，护士在不同的时间能全面而有重点的观察患者的皮肤，且能正确判断受压部位的皮肤情况，在压疮管理小组的指导下能有效地采用减压及治疗措施。此对策为有效对策，继续实施。对策效果确认：效果确认PART10神经外科护士进行床边交接班给患者翻身时，发现患者骶尾部2*1cm表皮破溃，伴少许渗液。患者突发喘气加重，稍活动后喘气明显，家属以翻身后引起患者不舒适而不能完全配合翻身，于10月2日晨交接班时发现左侧股骨粗隆处皮肤破皮。查检表—改善后数据收集PART10效果确认院内压疮发生原因分析记录表检查内容2018.5-2018.10我院院内压疮发生的原因检查时间2018.5.25责任人00检查周期2018.52018.62018.72018.82018.92018.10院内压疮总例数000011月度压疮发生率00000.021%0.021%院内压疮发生原因及对应例数未落实防护措施000010交接班不规范000011未监管000011护士知识缺乏000000无责任心000010宣教不到位000000患者依从性差000001未动态评估000000皮肤潮湿000000强迫体位000001改善后与目标值、改善前的结果对比有形结果PART10效果确认有形结果：改善后柏拉图PART10效果确认项目例数累计百分比累积百分比监管不到位225%25%交接班不规范225%50%未落实防护措施112.5%62.5%依从性差112.5%75%强迫体位112.5%87.5%营养状况差112.5%100%改善前柏拉图改善后柏拉图有形结果：成果比较PART10效果确认目标达成率=（改善前数据-改善后数据）/（改善前数据-）目标设定值×100%=（46.8%-7%）/（46.8%-22.9%）×100%=166.53%进步率=（改善前数据-改善后数据）/改进前=（46.8%-7%）÷46.8%=85.04%有形结果：目标达标率PART10效果确认有形结果：推移图PART10效果确认无形成果PART10效果确认项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均分总分平均分QCC手法运用1015054↑团队精神222.2484.82.6↑专业知识202444.42.4↑沟通协调202464.62.6↑活动信心222.2484.82.6↑解决问题能力181.84042.2↑标准化PART11待完善PART11标准化检讨与改进PART12活动检讨PART12检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定结合管理重点，选出较重要和紧迫的主题继续找出最重要的问题活动计划拟定用甘特图进行活动计划拟定时间安排上更为合理现状把握为QCC开始的前半年资料，便于收集部分科室的数据上报不及时目标设定根据问题的客观条件和圈员能力，目标具有可行性发挥圈员的智慧和潜能，熟练使用QC手法解析根据上交的不良事件报告表，回顾性分析事件发生的过程，从根本上寻找原因未在院内压发生时立即寻找原因，导致有些原因可能与实际不符对策拟定针对要因，对策准确，操作性强组织培训学习的人员较多，不能保证每个人都掌握培训的内容对策实施与检讨对策实施中制定了相关标准与流程，便于护士实施，能根据护理工作特点确定交接皮肤的要求患者多时，护士人数不够,预防压疮的措施不能保证百分之百执行到位效果确认院内压疮发生率下降，患者对护理工作的满意度增加，护士的工作质量提升附加经济效益不易计算标准化标准化模式应用到实际工作中以后根据临床实践总结经验为临床所用圈会运作情形成员参会积极，会上各抒己见，讨论愉快由于医院正准备“二甲”复评，每天工作学习任务很紧，极少部分人员不能准时参会遗留问题夜间由于患者需要休息，部分患者不愿意配合护士。在圈会上，各位成员各抒己见，从不同的方面找出事件发生的原因，从而有针对性的找出解决方法，并能将这种方法运用到临床工作中，很大程度上提高了我们解决问题的能力和办事效率，在活动的最后，制定了标准化的工作流程，使得我们的压疮护理更加规范化。心得感想PART12检讨与改进在此次的品管圈活动中，我院的院内压疮发生率降低了，达到了目标值。院内压疮发生率是护理敏感指标之一，在我院准备等级医院评审之际，是一个急需解决的问题。选题过程下期活动主题选定PART12检讨与改进主题评价题目重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序备注提高留置针的使用率353129311264降低用药错误的例数393331391421选定降低跌倒/坠床的发生率373525351322提高医疗废物规范处理率333133311283提高护士站的整洁度292735291205降低病区给药错误的例数1、2018年6月-2018年11月我院给药错误上报的不良事件例数呈上升趋势。2、给药错误，给患者身体造成伤害，容易引发医疗纠纷。3、给药错误导致药品浪费，增加科室开支。下期活动主题选题理由下期活动主题选定PART12检讨与改进谢谢您的观看！