中国居民食物消费状况调查住户调查表（范例样表）

PAGE\*MERGEFORMAT1中国居民食物消费状况调查(范例样表）住户调查表调查员签名：______________日期：________年________月________日调查点质控员签名：________日期：________年________月________日省级质控员签名：__________日期：________年________月________日家庭联系电话：____________________（一）调查点及家庭信息表调查点：1.省名称：____________________编码：□□A12.县/区名称：____________________编码：□A23.村/居委会名称：__________________编码：□A3家庭状况：1.家庭编码：□□A42.家庭人口数：□□A53.去年家庭年人均收入：□A6①5000元以下②5000-9999元③10000-14999元④15000-19999元⑤20000-24999元⑥25000-29999元⑦30000－34999元⑧35000－39999元⑨40000元及以上0不回答个人编码A7姓名性别A8年龄A9民族A10职业A11文化程度A12与户主关系A13调查完成情况A14□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明：1.省、县/区、村/居委会、家庭编码、个人编码：按照“调查表编码”部分要求填写。2.家庭人口数：应包括所有经济关系，并且共同预算和饮食的成员，其中也包括由家庭资助在外上学的单身学生和户口独立但同饮食的“小家庭”。3.个人编码：家庭中所有成员均需编码，从户主编码01开始，其余家庭成员依次编码。4.性别：1男2女5.民族：1汉族2少数民族6.职业：01在校学02家务03待业04离退休人员05国家机关、党群组织、企事业单位负责人06专业技术人员07办事人员和有关人员08商业、服务业人员09农林牧渔水利业生产人员10生产运输设备操作人员及有关人员11军人12学龄前儿童13其他7.文化程度：0未上学1文盲2小学3初中4高中/中专5大专/职大6大学及以上8.与户主关系：1户主2配偶3父母/公婆/岳父母4儿子/女儿/儿媳/女婿5孙子/女/外孙/女6兄/妹7其他亲属8无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿、其他）9.调查完成情况：此列在该户调查结束后填写。0拒绝/未参加1参加但未完成全部调查2参加并完成全部调查（二）个人调查表Ⅰ.基本情况、食物频率调查一、基本情况1.姓名：___________________个人编码：□□A72.调查日期：_______年______月______日□□□□/□□/□□B13.出生日期：_______年______月______日（阳历）□□□□/□□/□□B24.体重（kg）：_______□□□.□B二、过去一个月内饮料酒、饮料消费频率调查请回忆过去一个月内，你是否饮用过以下饮料酒或饮料，并估计平均饮用量。编码C0饮料酒、饮料名称是否饮用1是0否C1饮用次数（只需填一列）平均每次饮用量（毫升）C5次/天C2次/周C3次/月C4水1桶装水□□□□□2瓶装水□□□□□饮料3果汁型碳酸饮料（橘汁汽水、橙汁汽水、混合果汁汽水等）□□□□□4果汁和蔬菜汁（汇源果汁、农夫果园、鲜榨果蔬汁等）□□□□□5鲜乳（全/低/脱脂液体奶）□□□□□6咖啡或咖啡味饮料□□□□□酒类(15岁及以上调查对象)7啤酒□□□□□8葡萄酒□□□□□9果酒（草莓酒、柑橘酒、杨梅酒）□□□□□......三、过去12个月内各种肉类、水产品及制品消费频率调查请回忆过去12个月内，你是否食用过以下肉类、水产品食物，并估计平均食用量.编码C0食物名称是否食用1是0否C1食用次数（只需填一列）平均每次食用量（按可食部计）（克）C5次/天C2次/周C3次/月C4次/年C6水产品类10海水鱼（黄花鱼、带鱼、鲅鱼、鲳鱼等）□□□□□11海水虾（对虾、基围虾等）□□□□□肉类及制品12肝脏及制品（猪肝、鸡肝、羊肝等）□□□□□13肾脏及制品（猪肾、牛肾、羊肾等）□□□□□……填表说明：“过去1个月”“过去12个月”：是指自调查之日起的前1个月和12个月。是否饮用（食用）C1：如未饮用所列的某类饮料酒或饮料，或者未食用所列的水产品和肉类，则在“是否饮用（食用）”一栏填“0”，其后的“饮用（食用）次数”和“平均每次饮用（食用）量”均不填写任何数字、文字；饮用（食用）次数C2、C3、C4、C6：如饮用过所列饮料酒或饮料，或者食用过所列的水产品和肉类，则在“是否饮用”一栏填“1”，然后询问饮用（食用）次数。“饮用（食用）次数”一档共分三列，选择其中一列填写，其余两列均留空白不填写任何数字、文字。注：同类饮料酒、饮料的消费频次需累加，例如过去1个月中共饮用过1次可口可乐、2次美年达、1次雪碧，则可记录可乐型碳酸饮料的饮用次数为4次/月。同理，同类水产品和肉类消费频次也需要累加，方法同前。平均每次饮用（食用）量C5：应为该类饮料酒、饮料的平均重量。例如过去1个月内共喝过三次啤酒，分别为900ml、1500ml、和330ml，则过去一个月平均饮用量为910ml。•调查食物包括购买和自制的食物；•干海带、干紫菜泡发膨胀率为3倍；•水产品、肉类平均每次食用量按可食部计，生排骨、全鸡可食部约为70%，猪蹄可食部为60%。淡水鱼可食部约为50%-60%、海水鱼可食部约为70%-80%、虾可食部为60%、蟹可食部为40%-50%、螺、蛤蜊可食部为30%-40%。（二）个人调查表Ⅱ.过去24小时内各类食物消费状况调查姓名：___________________个人编码：□□A7调查日：1.第一次2.第二次3.第三次□D1调查日期：_______年______月______日□□□□/□□/□□B1一、过去24小时内饮水状况调查1.你过去24小时内饮水的习惯或饮水量和前几天相比有所不同吗？□E10基本一样1有所增加2有所减少（例如生病、锻炼、聚餐、天气变化等原因）请回忆过去24小时内是否喝过以下不同类型的水？如喝过，请回答24小时之内每种类型的水分别喝了多少毫升？饮水类型E3是否饮用？1是0否E4饮用量(毫升)D2饮料编码D91--桶装水□□□□□1691002--瓶装水□□□□□1692003--自来水□□□□□1693004-其它类型水□□□□□169900填表说明：是否饮用E4：如选“1是”，则继续询问该种类型饮用水的饮用量；如选“0否”，则直接询问下一种类型的水是否饮用。饮用量（毫升）D2：包括单纯饮用水和冲调饮用水，冲调固体饮料（如咖啡、奶粉等）所用的水以及冲泡茶叶所用的水，但不包括煲汤或煮饭所用的水。如饮用量不足1000毫升，则第一位方框内用0补齐，例如“0900”。二、过去24小时内饮料、饮料酒消费状况调查1.过去24小时内是否喝了饮料（包括液态乳、乳粉、酸奶）？□F1未喝过----直接询问本部分问题2，询问过去24小时内饮料酒消费状况。喝过----继续询问下表。饮料名称饮用量（毫升/克）包装材料D4饮品来源D6饮用地点D7饮料编码D9D2□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.过去24小时内是否喝了饮料酒？（仅询问15岁及以上人群）□F2未喝过----直接询问“三、过去24小时内水产品及制品消费状况调查”部分。喝过----继续询问下表。饮料酒名称饮用量（毫升/克）包装材料D4饮品来源D6饮用地点D7饮料编码D9D2□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明：饮料和酒类名称：需注明品牌、商品名称、口味，例如三元学生奶（原味）、泸州老窖特曲老酒。饮用量D2：如果为固体饮料冲调饮品（如奶粉、咖啡等），此处只计固体饮料重量，单位为克，冲调用水记在“过去24小时内饮水状况调查”部分表内。如果未液体饮料则按毫升计。包装材料D4：第1位为主体（瓶体）包装材料、第2位为覆盖（瓶盖）包装材料。1无包装2塑料3金属4纸5玻璃6木头7陶瓷8橡胶9其他材料饮品来源D6：1.自制2.自购3.他人请客、送赠4.其它饮用地点D7：1.自家2.亲戚、朋友家3.学习、工作场所4.餐饮、娱乐场所5.野餐6.其它饮料编码D9：参考附录3食物编码表。三、过去24小时内水产品及制品消费状况调查本部分调查的食品包括各类海水或淡水的水产品及制品。水产品及制品的种类包括：鱼类、虾、蟹类、贝类、螺类、头足类、腹足类、以及海藻类。请问：过去24小时内是否吃了以上各类水产品及制品？□G10未吃过------直接询问“四、过去24小时内肉类食物消费况调查”部分。1吃过------继续询问下表。食物名称海/淡水G7食品类别（购买时）G8加工方式G9食用量（克）D2市售品/可食部G10包装材料D4食物编码D9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明：海（淡）水G7：1海水2淡水食物类别G8：1生鲜2冷冻3预制品（半成品）4熟制品（可直接食用）加工方式G9：01未加工02冷冻挂浆03冷冻鱼糜04醋渍05肉冻06腌制07鱼子制品08干制09蒸、煮10煎炸11熏、烤12发酵13罐制品14其它包装材料D4：第1位为主体包装材料、第2位为覆盖包装材料。1无包装2塑料3金属4纸5玻璃6木头7陶瓷8橡胶9其他材料市售品/可食部G10:1市售品2可食部食物编码D9：参考附录3食物编码表。注：食物类别以购买时状态为准。例如，在餐饮场所消费的烹调好的鱼、虾等均记为熟制品；购买到家里的腌鱼经过烹调后消费，仍然记为预制品。下同。四、过去24小时内肉类及制品消费状况调查本部分调查的食品包括各类畜肉、禽肉及其它肉类和制品。请问1：过去24小时内是否吃了以上各种畜肉及制品？□H10未吃过------直接询问本部分第2题“禽肉及制品”消费状况。1吃过------继续询问下表。食物名称食品类别（购买时）G8加工方式（购买时）H3食用量（克）D2市售品/可食部G10包装材料D4食物来源D6食物编码D9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.你过去24小时内是否吃了各种禽肉及制品？□H2食物名称食品类别（购买时）G8加工方式（购买时）H3食用量（克）D2市售品/可食部G10包装材料D4食物来源D6食物编码D9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□0未吃过------则结束问卷调查。1吃过------继续询问下表。食物名称食品类别（购买时）G8加工方式（购买时）H3食用量（克）D2市售品/可食部G10包装材料D4食物来源D6食物编码D9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明：食物类别G8：1生鲜2冷冻3预制品（半成品）4熟制品（可直接食用）加工方式H2：01未加工02调理03腌腊04蒸煮05酱卤06熏、烤、烧07煎炸08西式火腿09肉灌肠10发酵11干制12熟肉罐制13肉冻14其它包装材料D4：第1位为主体包装材料、第2位为覆盖包装材料。1无包装2塑料3金属4纸5玻璃6木头7陶瓷8橡胶9其他材料食物来源D6：1.自制2.自购3.他人请客、送赠4.其它市售品/可食部G10:1市售品2可食部食物编码D9：参考附录3食物编码表。（二）个人调查表Ⅲ.消费行为和食品安全风险认知调查（此部分问卷仅选择家庭中一位调查对象回答）一、毛蚶和牡蛎消费行为调查（询问家中主要做饭的家庭成员）1.你近6个月内是否吃过牡蛎或毛蚶？□I10未吃过----直接询问“二、食品安全风险认知调查”1吃过----继续询问。2.你吃了____次？□□I13.其中，采用生食或者烧烤的方式进行烹调____次？□□I1采用煎炒的方式____次？□□I1采用炖煮的方式____次？□□I1炖煮的时间一般为______分钟？□□I1注：如果先煎炒后炖煮，按炖煮进行计算，时间只是以炖煮时间计算二、食品安全风险认知调查（随机选择家中任一家庭成员）1.如果满分是100分，您对于我国食品安全现状的评价是多少分？□□□I12.您是否担心过食品中的以下问题？（请在与您观点一致的选项空白处打“√”）请您对以下每个食品问题都分别作答。选项食品问题1完全不担心2不太担心3不确定4比较担心5非常担心农药残留食源性疾病（如腹泻）重金属污染食品添加剂激素、抗生素残留假冒伪劣违法添加饮食不健康、不均衡转基因食品3.您是否担心过以下环节中的食品安全问题？请您对以下每个环节都分别作答。选项食品环节1完全不担心2不太担心3不确定4比较担心5非常担心4.您在多大程度上信任以下信息来源提供的相关信息？请您对以下每个信息源都分别作答。对于以下信息源，我的信任程度是1完全不信2不太信3不确定4比较信任5非常信任调查员签名：调查时间：年月日