急诊病例范文大全

一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，主诉：现病史：既往史：查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变脸穴、经络，如腰椎问盘突出症的患者：腰部肌紧张压痈阳性，腰3-4.、4-5、及腰5散1压痈阳性，痈沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痈阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。辅助检查。诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写活楚。二、血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化石佥、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）;1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹活晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理活晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成对多次住本院病人可与第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可与入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。（）、进入病历中的 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》要求内容书写。应在"'内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、十部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入其他”）。（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。三、求急性阑尾炎大病历书写的范文一一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及贞底贞码的填写。二主诉主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如发热、咳黄痰伴右胸痈5天”，但有时却完全是一种客观事实，如查体发现肺门团块状影’而更多的情况下是医生综合概括出来的，如渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如转移性右下腹痈1天”，让人看后很容易想到急性阑尾炎”的诊断四、护理病历书写范例护理病历书写规范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman] 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。1.2各种病历表格除特殊 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1.4文字工整、字迹活晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录活晰、可辨。1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。1.10书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“-号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科t夕卜一科，2t3。2.1.2日期栏：用蓝II色笔填写。每贞第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写1”，连续写至出院当日。2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写0”，手术次日为手术后第一日，写f”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为fi-0”，以回病室时间为手术后0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的9”后面加填“（U-0）”，则写成9（U-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上h-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。2.1.542~40C栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写转入一五时三十分”。b.急诊科送绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写急诊入院手术”及时间，。c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42C下注明外出”、拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。2.1.634~36C栏：用蓝色签字笔在34C上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明停xxx”，例如：在使用日期填写冰毯”、地高辛”、人工辅助呼吸”；停止日期填写停冰毯”、停地高辛”、停人工辅助呼吸”。35C下用蓝色签字笔填写降温方式等。2.1.7体温曲线的绘制：a用蓝笔绘制符号：口温腋温必”，肛温“Q”相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39C,处理后半小时复测39.5C，则在39.5C处用红圈表示，红虚线连接39C,若处理后半小时复测体温38.5C,WJ在38.5T处用红圈表示，红虚线连接39Co在纵行35C以下填写降温方式如（洒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。d.如体温和脉搏重叠时，在蓝义外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时,