小餐饮经营允许注销申请表名 称允许证编号申请人联系电话注销允许因素保证声明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。负责人签字：指定代表或委托代理人签字： 年月日年月日委托书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药物监督管理部门办理 （名称）《小餐饮经营允许证》申请有关手续。委托事项及权限：1.□ 批准 □ 不批准核对申请材料中复印件并订立核对意见；2.□批准□不批准修改自备材料中填写错误；3.□ 批准 □ 不批准修改关于表格填写错误；4.□ 批准 □ 不批准领取《食品经营允许证》和关于文书；5.其她委托事项及权限（请详细注明）： 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：移动电话：负责人签字：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人选取“批准”或“不批准”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。自我保证声明XXX公司：本申请提交所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年月日NO： 食品经营允许注销申请书经营者名称（加盖公章）：：沈阳市XXX（与工商执照一致）申请日期：XXXX年XX月XX日敬告1、申请人应当理解有关法律、法规，并确知其享有权利和应承担义务。2、申请人应当如实向允许机关提交关于材料和反映真实状况，并对申请材料真实性、有效性、合法性负责。3、提交申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请允许过程中，申请人应当认真阅读申请书内容。附申报资料□1.食品经营允许证正本、副本；□2.营业执照或者其她主体资格证明文献复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品从业人员健康体检合格证明；□5.经营场合合法使用证明以及经营场合详细方位图；□6.经营场合和设备布局、加工
流程
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、（卫生）设施等示意图及阐明；□7.食品安全
管理制度
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；□8.食品安全管理人员
培训
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证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人身份证原件、复印件及委托书；□11.运用自动售货设备从事食品销售，提交自动售货设备产品合格证明和《自动售货设备
登记表
调解登记表下载应聘登记表下载调解登记表下载调解登记表下载调解登记表下载
》；□12.自有送货车食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场合外设立食品仓库（涉及自有和租赁）食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品，提交与挂钩生产单位合伙
合同
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（合同）和生产单位《食品生产允许证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒经营者，应提供具备资质食品安全第三方机构出具对成品安全性检查合格报告；□16.其她资料。食品经营允许注销申请表经营者名 称食品经营允许证登记状况允许证编号JYXXXXXXXXXXXXXX申请人法定代表人或负责人联系电话XXXXXXXXXXX注销允许因素注销实际状况保证声明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：XXX指定代表或委托代理人签字：XXX XXXX年X月X日XXXX年X月X日委托书兹委托 XXX （代表或代理人姓名）向食品药物监督管理部门办理，(名称)沈阳市XX区XXXX店《食品经营允许证》申请有关手续。委托事项及权限：1、□√ 批准 □ 不批准核对申请材料中复印件并订立核对意见；2、□√ 批准□不批准修改自备材料中填写错误；3、□√ 批准 □ 不批准修改关于表格填写错误；4、□ √ 批准 □ 不批准领取《食品经营允许证》和关于文书；5、其她委托事项及权限（请详细注明）： 委托期限：自 XXXX年 X 月 X 日至 XXXX 年 X 月 X 日委托代理人签字： XXX 委托代理人联系方式：固定电话 XXXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXXXX 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：XXXXXXX年 X 月 X 日备注：委托事项及权限，由委托人选取“批准”或“不批准”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）________________________________ 我忧伤，是渗入骨髓里，虽然吃大剂量诗歌补药、喝什么样心灵鸡汤，都已唤不回身体里、生命中阳光。因此，我爱，如果你又看到了我文字，如果这些文字里依然布满着泣血，湿湿颤抖哭泣，请你原谅我。由于，你就是我，只有在你面前，我可以卸掉伪装坚强面具。扑在你怀里，大声哭泣，如果没有了你，心就会没有热度，变成僵硬死掉。我也早已没有了生命 刚从死亡里，我又回到了现实，窗外飘起雪花。我又开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑屏幕头像你，谈一场生死相依中，你我牵手虚拟爱情。多么可悲，现实终归现实。我又开始行骗自己 我突然胆怯走进坟墓，突然恐惊死亡，由于死亡来临。连这点可怜虚拟爱情，也将是烟消云散。 绝望时候会想，泣血和流泪如果不让你看见多好，可我还是以文字方式，让你看见。由于你已变成了我，我影子。如果有一天，我永远无音信，亲爱，你就当我这世界从来没有来过。来过，只有我为你用一滴滴泪，一滴滴血，轻轻研成心墨，而写下诗歌。 突然很想你，想一场桃花雨 我忧伤，是渗入骨髓里，虽然吃大剂量诗歌补药、喝什么样心灵鸡汤，都已唤不回身体里、生命中阳光。因此，我爱，如果你又看到了我文字，如果这些文字里依然布满着泣血，湿湿颤抖哭泣，请你原谅我。由于，你就是我，只有在你面前，我可以卸掉伪装坚强面具。扑在你怀里，大声哭泣，如果没有了你，心就会没有热度，变成僵硬死掉。我也早已没有了生命 刚从死亡里，我又回到了现实，窗外飘起雪花。我又开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑屏幕头像你，谈一场生死相依中，你我牵手虚拟爱情。多么可悲，现实终归现实。我又开始行骗自己 我突然胆怯走进坟墓，突然恐惊死亡，由于死亡来临。连这点可怜虚拟爱情，也将是烟消云散。 绝望时候会想，泣血和流泪如果不让你看见多好，可我还是以文字方式，让你看见。由于你已变成了我，我影子。如果有一天，我永远无音信，亲爱，你就当我这世界从来没有来过。来过，只有我为你用一滴滴泪，一滴滴血，轻轻研成心墨，而写下诗歌。 突然很想你，想一场桃花雨
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