PAGE\*MERGEFORMAT#/5手术知情同意书科室：泌尿外科身份证号：床号：患者姓名：登记号：性别：联系电话：年龄：岁临床诊断：•左肾积水•左肾功能重度受损•右肾囊肿疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患•左肾积水•左肾功能重度受损•右肾囊肿。需要行腹腔镜左肾探查+左肾切除术（必要时行中转开放手术）手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。1•我理解任何手术、XX都存在风险。2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3•我理解此手术可能发生的风险：1）xx并发症（详见XX知情同意书）；2）术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；3）术中根据具体病情改变手术方式；4）术中损伤神经、血管及邻近器官；5）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，痿管及窦道形成;6）血管栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7）呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8）循坏系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9）尿路感染及肾衰；10）脑并发症：脑血管意外、癫痫等；12）精神并发症:手术后精神病及其他精神问题；12）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；13）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；14）水电解质酸碱平衡紊乱；15）诱发原有疾病恶化；16）术后病理
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与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；1刀再次手术；18）其他不可预料的不良后果；1•手术为探查性质，手术具体方式需根据术中情况决定；2•损伤临近血管，大出血，必要时需输血，且右失血性休克甚至死亡可能；3•腹腔镜术后气腹、皮下积气可能；4•虽拟行腹腔镜微创手术，但若操作困难、大出血、重要器官损伤，有中转开放手术可能；5•若改开放手术，手术切口可能须切除第十二肋；6•术中、术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；7•术中有损失胸膜可能，若损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；8•损伤十二指肠及肠道，术后肠痿；9•损伤胰腺，术后胰痿或发生胰腺炎；10.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；11・术后需定期监测肾脏功能；12•伤口感染，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）;13•心脑血管意外（脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）；14•患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；15•其他不可预知的手术风险或并发症。4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5•我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。患者签名日期—年_月_日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期—年_月_日联系电话：医生XX我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。医生签名日期—年_月_日
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