肛门手术病历(1)

入 院 记 录姓名：XXXXXX          职业：务农性别：男            住址：XXXXXXX年龄：64岁           病史供述者：本人婚姻：未婚            可靠程度：可靠民族：汉族           入院时间：2012年8月6日17时00分籍贯：XXXXXXXX         记录时间：2012年8月6日19时30分主诉：便秘、血便1年，加重2天。现病史：1年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。个人史：出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。体  格  检  查T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。辅助检查：B超 提示 春节期间物业温馨提示小区春节期间温馨提示物业小区春节温馨提示春节物业温馨提示物业春节期间温馨提示 ：肝脾及双肾未见异常。入院诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大医师签名：病 程 记 录2012年8月6日19时30分XXXXXX，男，64岁，务农，因便秘、血便1年，加重2天，于2012年08月6日17时00分入院。一病例特点如下：（一）病员老年男性、病程长。（二）现病史1年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。（三）既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。（四）入院查体：T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/100mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查，外生殖器未查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。（五）专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。（六）辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。 二、拟诊讨论：（一）诊断：，据上述，考虑入院初步诊断为：诊断1：混合痔，主要依据有：专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。（二）鉴别诊断：直肠癌的鉴别：直肠刺激症状表现为便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，有下腹痛；肠腔狭窄症状变现为大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻；癌肿破溃感染症状表现为大便表面带血及粘液，甚至有脓血便；指检直肠粘膜光滑、柔软，未扪及包块，指套上无血性粘液，综合上述症状、体征、指检情况可排出直肠癌。溃疡性结肠炎症状表现为腹泻、脓血便，腹痛表现为痉挛性疼痛而引起的里急后重，肠息肉表现为血便，多发生在便后，为鲜红血液，不与粪便相混，多为间隙性出血，量少，此病员无前述肠息肉给予排出。三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1、做好术前相关检查；2、术前2小时用抗生素；3、术前准备；择期手术治疗。医生签字：2012-8-78:20XXXXXXX医师查房记录今日XXXXXX医师查房详细询问患者病史及查体后。患者老年女性，病程长。明确的“肛周不适2年，坠胀便血5天”。查体：T36.5℃P74次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常，神清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝浊音界存在，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张、压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。右侧腹股沟韧带下方扪及约11×6cm可复性包块，包块可闻及肠鸣。包块内容物还纳后压迫内环口包块不再出现，透光试验（-）。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。辅助检查：血常规EBC4.92×109/L;RBC5.43×1012/L;PLT283×109/L；血糖5.1mmol/L；甲肝、丙肝、HIV、梅毒等抗体均阴性。治疗给予抗炎对症治疗，观察病情变化。医生签字：2012-8-89:35今日查房患者诉肛周不适、坠胀便血等症状。睡眠食欲可，生命体征正常。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。为进一步鉴别诊断予以直肠纤维镜检查，于今日16:00给予番泻叶30mg煎水1000ml口服，明日早晨5:00给予甘露醇250ml胃复安片10mg口服，8:00做结肠纤维镜。严密观察患者有无不适。 医生签字：2012-8-911:00今日查房患者腹部稍不适，精神食欲可，生命体征正常。肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。辅助检查：直肠纤维镜提示：直肠炎。目前已排除直肠癌、肠息肉、溃疡性肠炎等病症。遵医嘱积极完善各项术前检查，今日行环状混合痔切除手术，已遵医嘱执行。医生签字：2012-8-1011:00今日XXXXX医师查房：患者术后第1天，病情比较平稳，自诉肛门部位有轻微疼痛，能自行缓解，小便已解，大便已排。T：36.1℃ P：64次/分钟 R：18次/分钟BP：148/60mmHg。肛查：手术切口敷料污染少许血性渗出物，拔除油纱条后见活动性出血，常规消毒手术区，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗，观察病情变化。医生签字：2012-8-1111:20患者术后第2天，生命体征正常；诉肛门部位疼痛减轻，能自行缓解；大、小便正常。查体：T：37.0℃ P：72次/分钟 R：20次/分钟 BP：138/70mmHg。肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎等对症治疗，观察病情变化。医生签字：2012-8-1210：30患者术后第3天，生命体征正常；诉肛门部位轻微疼痛，能自行缓解；大、小便正常；肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗，观察切口愈合情况。医生签字：2012-8-1412：00患者术后第5天，生命体征正常；诉肛门部位轻微疼痛，大、小便正常；查体：T：36.2℃ P：76次/分钟 R：20次/分钟 BP：148/90mmHg。肛查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，给予痔疮栓1枚纳肛，外用痔疮膏，无菌敷料续包扎，续抗炎止血等对症治疗。今日患者要求出院，经请示上一级医师，准予出院。今日出院。医生签字：医患沟通记录姓名：XXXXXX              职业：务农性别：男                住址：XXXXXX年龄：64岁                籍贯：铜梁婚姻：未婚               民族：汉谈话地点：医生办公室谈话在场人员：XXXXX医师及患者和家人入院时间：2012年8月6日17时00分记录时间：2012年8月6日19时50分告知患者及家人：患者因便秘、血便1年，加重2天.就诊入院，结合患者病史、临床表现及辅助检查所见，考虑入院诊断：1、混合痔，患者混合痔的原因系静脉曲张所致，目前需要排除直肠癌、溃疡性肠炎、肠息肉，可能出现麻药迟发型过敏，手术当中可能邻近组织损伤、出血，术后继发性出血、感染、愈合差，其他难以在术前预料的意外情况，经后有可能其他部位形成痔。医生签字：术 前 小 结简要病情：便秘、血便1年，加重2天。术前诊断：1、混合痔；诊断依据：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。手术指针和禁忌症：肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血，混合痔诊断明确，无手术禁忌症。麻醉方式：局麻拟行手术名称和方式：混合痔外剥内扎术。术前准备：血、尿常规、凝血功能，梅毒，艾滋病，肝、肾功能检查，血糖，心电图，B超，普鲁卡因皮试，头孢哌酮舒巴坦钠皮试，术前输抗生素。术中可能出现的意外及防范 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：术中可能出现麻药迟发性过敏及可能邻近组织损伤、出血，术后继发性出血、感染、愈合差，其他难以在术前预料的意外情况，经后有可能其他部位形成痔。防范措施：术中严密止血，动作轻柔，勿过度牵拉，尽量避免损伤重要组织、血管及神经。术后处理：术后用止血药及预防性抗感染治疗，严密观察生命体征。上级医生查看患者情况：请上级医生聂天斌XXXX医师查看病人，同意主管医生的诊断及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。医生签字：出院记录入院日期2012年8月6日17时       出院日期2012年8月14日12时  特殊检查号：X片              B超    胃镜             其他入院诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大出院诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大住院经过：患者因，便秘、血便1年，加重2天。为诉收入院。入院查体：T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/100mmHg发育正常，步入病房，咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰。心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未问及病理性杂音，Murphy（-），腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小，专科情况：肛门位置正常，闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状，中度水肿，见有粘液；截石位3、8点肛缘皮肤隆起，中间破溃、糜烂，有渗血。指检：直肠粘膜光滑，未扪及包块，指套无血性粘液。入院后确诊为：环状混合痔，积极完善术前相关检查，无手术禁忌症，在局麻下行混合痔切除术，术后给予消炎、止血等对症治疗。今日聂天斌上级医师查房患者生命体征正常，手术创面完全愈合，患者要求出院，经请示上一级医师准予出院，今日出院。出院医嘱：（今后治疗计划，随访注意事项）  1、流质饮食、忌生冷、辛辣食物。2、保持大便通畅，注意肛门及清洁卫生。3、门诊随访。医生签字：手术记录手术日期：2012年8月9日       手术者：XXX术前诊断：混合痔            助 手：XXX术后诊断：混合痔            手术时间：2012年8月9日16时00分手术名称：混合痔外剥内扎        施麻醉者：XXX麻  醉：局麻             体  位：左侧卧位               手术经过：常规碘伏消毒术野，铺无菌巾单。术中所见：四指扩肛后，截石位3、8点肛缘皮肤隆起，3、8点中间破溃、糜烂，有渗血。分别于各突出痔点包块边缘粘膜“V”形切口，分裂痔核至暴露出痔核基底部，止血钳双重钳夹切除痔核，用7#丝线结扎后再作“8”字缝合，结扎止血，粘膜给予间断缝合；其余痔点同前方法一一给予切除，术毕。仔细检查各创面无出血，无渗血，清点纱布器械无误，消毒创面，油纱条填塞创面，无菌纱布包扎。生命体征平稳，术中麻醉满意，术中出血约30ml，术程顺利，安返病房。术后处理：流质饮食，给予补液，预防性抗感染，用止血药，严密观察生命体征及手术创面有无出血及伤口愈合情况等对症处理。    医生签字：