保险事故调查询问笔录被询问人姓名: 性别： 年龄： 身份证号： 文化程度： 工作单位： 职业： 联系电话： 家庭住址： 兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。问：你好！我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员，受中国人寿保险股份有限公司的委托，对201年 月 日 时 分 （填写当事人姓名）出险事故依法进行询问，依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与事故无关的问
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。有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。以上内容你是是否已经听清楚？ 答：我听清楚上述内容，我将如实回答你们的提问。 问： （填写当事人姓名）本次事故的治疗的经过？首次确诊时间及医院名称？医疗费用花费多少？ 答：201年 月 日在 医院□门诊□住院，诊断： 201年 月 日在 医院□门诊□住院，诊断： 首次确诊医院名称： 首次确诊时间：201年 月 日， 重大疾病首次确诊出院诊断或病理诊断： 住院医疗费用合计： 元，社保报销 元，商业保险报销 元。既往病史：□疾病□意外伤害住院记录：20 年月日在 医院□门诊□住院就诊治疗，诊断结论： 。其他疾病史：□有□无。出生地市： 长期居住的城市： 。婚姻生育史： 。□有□无家族遗传病史 问： （填写当事人姓名）本次事故的出院诊断？有无手术？手术名称？身体的哪些部位遗留有手术疤痕？有无放疗或化疗治疗？ 答： （填写当事人姓名）本次保险事故的出院诊断或者病理诊断： □有□无手术治疗，□有□无手术疤痕，手术部位： 手术名称： □有□无□放疗□化疗治疗。其他： 问： （填写当事人姓名）参加社会保险、商业保险、保险保险的记录及理赔记录？ 答：□社会保险□城镇医保□农村医保，医保卡号： 报销记录： 商业保险：□有□无、明细： 保险保险：□有□无，明细： 问： （填写当事人姓名）的家庭成员姓名、性别、年龄及联系方式？ 答：共 口人，配偶姓名： 、职业 、电话 ；父亲姓名： ，电话 ；母亲姓名： ，电话 ；子女姓名及电话： 问: （填写当事人姓名）工作单位名称、地址、电话、职业？工作内容？入职时间？月收入？年收入？ 答：单位名称： 地址、电话、职业： 工作内容： 入职时间： 月收入： 年收入： 万元。 问： （填写当事人姓名）本次事故有那些人知晓？或事故见证人？见证人的姓名及电话？ 答：证人①姓名： 、职业 、电话 ；证人②姓名： 、职业 、电话 ； 问： （填写当事人姓名）的生活轨迹？哪里出生、主要生活城市？ 答：出生城市： ，生活轨迹： 问： （填写当事人姓名）平素身体健康状况？历史住院记录及诊断？ 答：□有□无住院历史，□有□无既往病史，历史住院详情： 问：对本次保险事故保险理赔有何要求或者建议？ 答： 问：您百分百保证您所陈述的全部内容真实有效？如有不诚信告知，允许保险公司行使拒赔的权利，并允许保险公司依法追究相关法律责任？ 答：我保证我说的全部内容真实有效，如有不诚信的告知，我履行上述承诺。 问：还有其他需要补充的吗？ 答：没有了。 以上笔录我看过(向我宣读过),和我说的相符。
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