护理病历一．一般资料科别：老年一科 姓名： 性别：女 年龄：87岁 民族：汉 文化：高中 职业：退(离)休人员 婚姻状况： 已婚 入院方式：平车 入院日期：2015年05月04日 收集资料日期：2015年05月04日医疗诊断：1、冠心病，心房纤颤，心功能不全；2、高血压病；3、脑梗死；4、血管性痴呆。二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因“反复心悸、胸闷10年”入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：感心悸，胸闷 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食。入院后3餐／日，1两／餐，喜面食。饮水：入院前：喝白开水，2000ml/日；入院后：喝白开水，1800 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2次，晨起感疲乏。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，200-300ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。（三）既往身体状况1、既往史："高血压病"史8年，长期服"美托洛尔"等治疗，未监测血压。6年前在我院诊断为"血管性痴呆"及"脑梗死"。既往出现过两次上消化道出血，止血后有贫血症状。否认食物、药物过敏史。否认头颅外伤及手术史，否认肝炎结核等传染病史。否认手术输血史。预防接种示不详。2、个人史：幼时发育不详。适龄结婚工作，夫妻关系可。已退休。无烟、酒等不良嗜好。月经史：已绝经多年（具体不详）。3、家族史：育有儿女体健。4、过敏史：无。（四）心理社会状况1、精神检查：情绪平稳，接触不合作。听力差，能勉强听懂问话并作点头示意等，无法有效交流。日常生活完全不能自理。情感淡漠。2、对疾病健康的认识和理解：缺乏冠心病的预防保健知识。3、对学习、工作、生活等心理应激反应：日常生活完全不能自理。4、人格类型：内向5、医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP130/78mmHg，神清合作，皮肤、粘膜未见黄染，听力差，头颅五官未见畸形，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢稍肿，双下肢肌力ⅳ级，双侧病理征阴性。 （六）辅助检查头部CT（2013年，我院）：①、脑萎缩，脑白质缺血；②、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；③、右侧颞叶软化灶。快速型心房颤动，偶发室性早搏，QT-QTC间期轻度延长，ST-T改变，肢导联低电压。脑电图：中高幅θ波节律为主。TCD：心律不齐频谱，导致脑部供血不均。血常规：正常，电解质：血甘油三酯增高三．目前主要治疗及护理一级护理，软食，防噎食，低流量吸氧，测血压：每日2次，美托洛尔：25mg每日两次，坎地沙坦：2mg每早上一次，石杉碱甲：100ug每天三次，参松养心胶囊：1.6g每天三次，辛伐他丁：20mg每晚一次四．护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理
措施
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评价（注明日期）2015-5-4 2015-5-42015-5-42015-5-4活动后无耐力胸闷，心悸：与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关知识缺乏，缺乏冠心病高血压，脑梗死的预防保健知识主诉2日内胸闷，程度减轻。入院3天内改善睡眠情况患者住院期间不发生受伤事件患者一周能复述糖尿病，冠心病的预防保健知识1评估心前区不适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征，特别是心率，心律，血压变化及病人主诉。3嘱患者卧床休息，吸氧2L/分4给予清淡饮食，避免过饱5定期查心电图及心肌酶变化6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。1评估患者睡眠的情况2进入房间要做到四轻3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，减少干扰4保持乐观情绪，避免紧张5.教会放松疗法，睡前泡热水脚6.每日睡眠保持一定规律，排除杂念，安心休息，保证睡眠时周围环境安静、舒适、通风7.必要时睡前给予镇静药。1评估患者自理程度2患者有胸闷，心悸及时告诉医生3.嘱患者坐起，下地时缓慢，不要突然改变体位，避免体位性低血压的发生。4.将呼叫器放在患者手边，并教会其使用
方法
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，听到呼叫及时答复，处理。5按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。1评估患者的有关疾病知识了解的情况2指导冠心病，高血压，脑梗死的预防保健知识避免诱发因素3对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4建立良好生活方式的重要性，每日进行适量的运动。5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测疗效及副作用。2015-5-7目标完全实现。患者胸闷，憋气感消失。2015-5-7目标完全实现患者睡眠得到改善2015-5-13目标完全实现2015-5-11目标完全实现四．出院指导及健康教育1、合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2、合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。刚开始要试着来，慢慢增加运动量。一般以活动5~15分钟后，心跳不超过100次／分为宜。运动量因人而异，循序渐进，持之以恒。这样运动不但可以提高身体素质，增加运动耐力，还可以改变心脏原来的状况，同时有利于减肥、降脂、降血压。3、保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4、教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5、遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6、外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7、服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8、 保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9、定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10、如有胸闷、心悸，心前区不适感，及时就诊。
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