病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 1．2性别⑴男⑵女 □1．3年龄 （岁、月） □□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆 □□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他 （注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸
高中
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□⑹大学及以上 ⑺不详1．6现住址 1．7户口地 1．8工作（学习）单位 1．9联系电话： 2．发病情况2．1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□□□2．2发病地点 2．3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□□□2．4首诊单位 3．主要临床表现3．1发热： ⑴有 ⑵无 □如有发热3.1.1最高体温 ℃ □□□3．2皮疹： ⑴有 ⑵无 □如有皮疹3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□3.2.2皮疹种类：⑴丘疹 ⑵疱疹 ⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他 □3.2.3皮疹性质：⑴痒感 ⑵痛感 ⑶其他 □3.2.4手部皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.5足部皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.6口部皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.7臀部皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.8躯干皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.9四肢皮疹：⑴有 ⑵无 □3.2.10其他部位皮疹：⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □3．3口腔溃疡： ⑴有 ⑵无 □3．4淋巴结肿大： ⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □3．5恶心： ⑴有 ⑵无 □3．6呕吐： ⑴有 ⑵无 □3．7腹泻：⑴有 ⑵无 □3.8并发症：⑴有 ⑵无 □如有并发症3.8.1病名，⑴心肌炎 ⑵脑膜炎 ⑶肺水肿⑷其他 □4．实验室检查4．1血象：采血时间 年 月 日结果：白细胞 ×109/L 中性粒细胞＝ % 淋巴细胞＝ % 4．2血清学：急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度 急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度 4．3病原学：4．3．1标本名称：⑴咽分泌物 ⑵疱疹液 ⑶粪便 ⑷其他 □4．3．2分离结果：⑴阳性 ⑵阴性 □如阳性，病原名称 5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1病前一周内有外出史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □5.1.3与该病患者接触史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □如有，5.1.3.1该病人姓名 5.1.3.2与该病人关系 5.1.3.3该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□5.1.3.4与该病人接触方式5．1．3.4．1同吃⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．2同住⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．3同生活⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．4同工作⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．5同学习⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．6同玩⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．7陪护⑴有 ⑵无 □5．1．3.4．6其他⑴有 ⑵无 请注明 □5．2饮食情况（病前7天内）5．2．1吃生冷食品⑴有 ⑵无 □5．2．2生冷食品名称 购买地点 5．2．3熟食冷吃⑴有 ⑵无 □5．2．4熟食品名称 购买地点 5．2．5在外就餐史⑴有 ⑵无 □5．2．6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他 □6．主要诊治情况6．1病人隔离：⑴是 ⑵否 □6．2如隔离，隔离地点：⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □6．3如住院，住院时间： 年 月 日；6．4如住院，医院名称 6．5医院级别：⑴省级 ⑵市级 ⑶县级 ⑷乡级 ⑸其他 □6．6使用的主要治疗： 6．7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称 ） □6．8如死亡，死亡日期 年 月 日7．小结调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483