医疗服务质量整体评估管理

PAGE/NUMPAGES医疗服务质量整体评估管理深圳市卫生局2005年8月目录深圳市医疗服务质量整体评估管理办法…………………………1附件一、一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表………17附件二、二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表………36附件三、三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表………57附件四、门诊部医疗服务质量整体评估管理评分表…………78附件五、诊所医疗服务质量整体评估管理评分表……………80附件六、病历分型质量管理及分型标准………………………82附件七、医疗机构手术及有创操作分级分类管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ………91附件八、医疗机构手术分级标准………………………………97附件九、单病种质量标准………………………………………125附件十、医技图片质量标准……………………………………129附件十一、临床诊疗规范界定标准……………………………131附件十二、医疗护理缺陷界定标准……………………………138附件十三、医技工作缺陷界定标准……………………………146附件十四、医疗差错界定标准…………………………………151附件十五、综合医院科室设置及技术标准……………………161附件十六、医疗业务用房及基本装备标准……………………208附件十七、整体评估管理统计指标计算公式…………………219附件十八、常用医疗统计指标参考值…………………………226附件十九、深圳市医疗机构门急诊示范处方…………………231深圳市医疗服务质量整体评估管理办法医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。为了从宏观的角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学地全面监控和客观评价，指导各级各类医疗机构开展全面医疗服务质量管理，根据《医疗机构管理条例》的要求，参照《广东省医院分级管理第二评审周期评审标准》、《广东省医院现代化建设标准》，结合深圳市医疗卫生行业的实际情况，制订《深圳市医疗服务质量整体评估管理办法》，作为各级各类医疗机构实施医疗服务质量管理和综合考核评价各级各类医疗机构医疗服务质量管理实际水平的管理依据和参照标准。一、医疗服务质量整体评估管理的目标（一）遵循“以人为本”的原则，督促各医疗机构在现有医学科学技术条件下尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷的、适宜的、有效的、价格合理的优质医疗服务。（二）突出医疗安全目标，规范各种医疗行为，尽量减少医疗过失行为，杜绝不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术支持。（三）强化医疗机构的质量 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 和法律意识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障医患双方合法权益，保障医疗机构的各项医疗活动有证可循，有证可举。（四）建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为医疗机构的质量目标综合管理提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制和持续改善。（五）提高医疗机构的医疗技术水平，提高医疗机构管理人员的业务素质和管理水平，实现医院现代化和提高全市医疗机构整体医疗水平的行业管理目标。（六）敦促医疗机构改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有卫生资源的前提下，将医疗机构的质量管理水平与质量效益直接联系，创造医院质量经营管理良好的社会效益和经济效益。二、医疗服务质量整体评估管理的内容医疗服务质量是医疗机构通过对医疗设备设施、医务人员的知识与技术、医疗服务的艺术等三个方面的有效整合，以最小的危险与最少的成本给予顾客最适当的健康状态的医疗服务过程。对医疗服务质量的评估管理涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、目标、职责、质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。本办法将医疗服务质量整体评估管理分为行业综合评估、专家专项评估和中介社会评估三个系列。其中医院行业综合评估的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个方面，通过二十七个基本要素的展开，对复杂的医疗业务全部流程的质量因素进行标准化、规范化的管理和评估。诊所和门诊部的行业综合评估的内容包括18个基本要素的管理和评估。专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准化管理和评估，体现医疗机构技术创新的潜力和医疗服务质量持续改进的综合实力。中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对六个基本要素的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。评估管理标准的设计按医院分级管理的原则，分别设计了三级医院、二级医院、一级医院及门诊部、诊所的医疗服务质量整体评估管理标准，并按实事求是的原则将各级医院中的综合医院与专科医院的评估管理标准相区别，力求使评估管理标准达到科学、公平、规范的境界。诊所、门诊部只作行业综合评估。（一）行业综合评估1、医疗基础质量医疗基础质量管理和评估的内容包括质量管理体系和质量保障体系两个要素。=1\*GB2⑴质量管理体系医疗机构质量管理体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因素。对质量管理体系管理和评估的基本要素包括医疗机构质量管理组织的建立及运行，质量管理责任的落实和各类质量管理制度的建立与落实等内容。=2\*GB2⑵质量保障体系医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量管理目标的决定因素。质量保障措施管理和评估的内容包括医疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的设备管理绩效以及医疗机构提供医疗服务的基本服务体系等内容。2、医疗流程质量医疗流程质量管理和评估的内容包括医疗、护理、医技和医院感染控制等四个要素方面的工作流程质量。=1\*GB2⑴诊疗工作质量诊疗工作质量是医疗服务质量整体评估管理的核心内容。以规范医疗工作诊疗程序和评价诊疗效果为重点，评估医疗机构诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量等内容。=2\*GB2⑵护理工作质量护理工作质量是医疗服务质量整体评估管理的基本内容。管理和评估的内容包括基本护理质量、门诊护理质量、急诊护理质量和病房护理质量等方面的内容。=3\*GB2⑶医技流程质量医技各专业科室的专科技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的流程质量，在评估医技科室工作质量时，主要管理和评估相应的质量指标、技术操作规范、管理制度的执行情况及医技影像图片质量标准等内容。=4\*GB2⑷医院感染控制流程质量医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程，本办法着重管理和评估医院感染控制过程中的管理质量、消毒质量、监测质量和排污质量等内容。3、医疗终末质量医疗终末质量管理和评估的内容包括医疗机构总体终末质量和病例的终末质量两项要素。=1\*GB2⑴总体终末质量总体终末质量反映医疗机构的医疗管理和医疗服务效果，也是评价医疗机构医疗服务质量的重要因素。管理和评估的内容包括诊断质量、治疗质量、护理质量和绩效质量等内容。=2\*GB2⑵病例终末质量医疗服务质量的最终评价是对疾病的诊断治疗质量的评价。按每个病例的严重程度、疾病转归、诊疗水平和费用监控等项目，分别对疾病的诊疗质量进行分型评价和对病历书写规范的质量进行评价，按单病种的治愈好转率、初诊与确诊符合率、平均确诊天数、平均住院天数及平均住院费用等内容进行管理和评价，具体客观地反映服务对象接受医疗服务的实际质量情况。4、诊所和门诊部质量诊所和门诊部的业务流程比医院简单得多，其医疗服务质量与机构管理密切相关，应着重加强基本制度、医疗常规的行业监管，充分考虑评估管理的可操作性。本办法规定了18个管理要素。（二）专家专项评估专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对医疗机构的技术创新能力、人才优化能力和重点学科建设能力等内容的管理和评估，评价医疗机构的质量保证综合能力，也能体现医疗机构医疗服务质量持续改进的综合实力和技术创新潜力。（三）中介社会评估中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对医疗机构的医德医风、医务人员的服务理念、医疗机构的就医环境、医疗费用水平、医疗技术水平以及社会公众对医疗机构的推介程度等内容的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。三、医疗服务质量整体评估管理的方法为使医疗服务质量整体评估管理的方法具有规范性、统一性和可操作性，本评估管理办法将医疗服务质量的整体评估分为行业综合评估、专家专项评估和中介社会评估三个系列，三级医院和二级医院必须进行行业综合评估、专家专项评估和中介社会评估三个系列的评估管理，共评估管理207个要素量，一级医院只进行行业综合评估和中介社会评估两个系列的评估管理，共评估管理170个要素量。诊所、门诊部只作行业综合评估，诊所共评估管理45个要素量，门诊部评估管理46个要素量。医疗服务质量整体评估管理三个系列的各类要素及其权重见附件一表14，附件二、附件三表15之《医疗服务质量整体评估管理要素及权重一览表》。（一）行业综合评估行业综合评估由市、区卫生局组织实施，每年一次，评估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本和技能考试等。现场考察、查阅资料、抽查样本等评估方式均在被检查的医疗机构内进行，分为资料组、病历组、护理组和观察组四个小组分头检查。病历组检查的住院病历内容由专家组集中时间统一完成，被检单位应按卫生局抽出的病案号将备检病历按时送达指定地点，门、急诊病历和处方的检查现场进行。技能考试中的理论考核各被检医疗机构按门诊、急诊、住院部三部分各抽取规定比例的医生和护士参加全市集中考核，医技和护理的操作考核在被检医疗机构的检查现场进行。行业综合评估共评估医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层次27个基本要素，三级医院和二级医院评估177个要素量，评估总分为100分，其中医疗基础质量权重为25%，评估30个要素量，医疗流程质量权重为45%，评估107个要素量，医疗终末质量权重为30%，评估40个要素量。一级医院评估154个要素量。评估总分为100分，其中医疗基础质量权重为25%，评估30个要素量，医疗流程质量权重为45%，评估84个要素量，医疗终末质量权重为30%，评估40个要素量。1、医疗基础质量评估参照相关标准，采取现场调查和查阅管理资料的方式，检查医疗机构的质量管理体系的运转情况和质量保障体系的实际水平。医疗基础质量评估分值为25分，其中医疗机构的质量管理体系10分，质量保障体系15分。=1\*GB2⑴质量管理体系参照相关卫生管理法规及《广东省医院现代化建设标准》进行评估。检查医疗机构质量管理的目标和责任落实情况，质量管理组织的建设和实际工作业绩，质量管理制度的执行情况和改进质量、提高技术水平的相应措施。实际评估医疗机构的质量管理组织5个要素、质量管理责任3个要素、质量管理制度7个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表1。=2\*GB2⑵质量保障体系按照《广东省医院分级管理评审标准》及《广东省医院现代化建设标准》要求的各级医疗机构达标指标，检查各医疗机构的达标程度。实际评估医疗机构的人员结构5个要素、学科建设2个要素、设备管理4个要素和服务体系4个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表2。2、医疗流程质量评估医疗流程质量评估的主要目的是检查医疗机构的诊疗工作过程的质量。参照《深圳市常见疾病基本诊疗规范》标准和本办法的有关附件，抽查医疗机构的7个以上临床和医技科室，检查实际医疗过程中的诊疗质量、护理质量、医技科室工作质量和医院感染控制质量。医疗流程质量评估分值为45分，其中诊疗工作质量18分，护理工作质量12分，医技工作质量8分，医院感染控制质量7分。=1\*GB2⑴诊疗工作质量诊疗工作质量评估分别抽查门诊和住院部1个手术科室和1个非手术科室，急诊科必查，全程检查临床科室诊疗业务流程。以《深圳市常见疾病基本诊疗规范》和本办法制定的《临床诊疗规范界定标准》、《医疗护理缺陷界定标准》为评分依据，对医疗机构的门诊流程8个要素、急诊流程12个要素和住院流程14个要素分别进行评估，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表3、表4、表5。=2\*GB2⑵护理工作质量护理工作质量评估分别抽查门诊和住院部1个手术科室和1个非手术科室，急诊科必查，全程检查临床科室诊疗业务流程。以《深圳市常见疾病基本诊疗规范》和本办法制定的《临床诊疗规范界定标准》、《医疗护理缺陷界定标准》为评分依据，实际评估医疗机构的基本护理质量6个要素、门诊护理质量3个要素和急诊护理质量3个要素以及病房护理质量10个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表6。=3\*GB2⑶医技工作质量抽查3个医技科室，以《广东省医院分级管理评审标准》和本办法制定的《医技工作缺陷界定标准》为评分标准，检查评估医技科室工作流程4个公共质量要素和被检科室的专科质量。全面评估专科质量时三级医院和二级医院为37个要素量，一级医院为14个要素量。具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表7。=4\*GB2⑷医院感染控制质量依照相关卫生管理法规的有关规定，检查医疗机构院内感染控制工作中的管理质量4个要素，消毒质量3个要素、监测质量2个要素和排污质量1个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表8。3、医疗终末质量评估医疗终末质量评估有两个方面，一是通过核查统计指标，评价各医疗机构的总体终末质量，二是采取抽查病历（在院或归档病历）的方式检查病例终末质量。医疗终末质量共评估40个要素量，评估分值共30分，其中总体终末质量16分，病例终末质量14分。=1\*GB2⑴总体终末质量参照医院分级管理标准和本管理办法的相关标准核查被检医疗机构21个要素的统计结果，实际评估诊断质量3个要素、治疗质量2个要素、护理质量4个要素和绩效质量12个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表9。=2\*GB2⑵病例终末质量参照2003年版《广东省病历书写规范》及本管理办法附件六和附件九的标准进行评估，分三个层次进行。第一，抽查30份归档病历（其中手术病历15份），评估病历终末质量8个要素（包括住院流程质量10个要素的内容在所抽病案中评估），具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表10。第二，选择2个病种，各抽查30份病历，依照本办法附件九的标准，评估单病种5个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表11。第三，根据被检医疗机构当年统计资料，依照本办法附件六的标准，核查病例分型质量6个要素，具体评估方法及评分标准见附件一、二、三中的表12。4、行业综合评估分组工作内容(1)三级医院和二级医院分组评估工作内容一览表分组表1表2表3表4表5表6表7表8表9表10表11表12要素量观察组7、8、921、23、27、2832、33、3649-5358、627487-127/////59资料组1-6、10-1516-20、22、24-26、29-314445、46、54、5557、60、61//128-137138-143、147-158//172-17765病历组//35、38-434859、63////159-166167-171/23护理组//3747/65-86//144-146///27(2)一级医院分组评估工作内容一览表分组表1表2表3表4表5表6表7表8表9表10表11表12要素量观察组7、8、9、21、23、27、2832、33、3649-5358、627487-104/////36资料组1-6、10-1516-20、22、24-26、29-314445、46、54、5557、60、61//105-114115-120、124-135//149-15465病历组//35、38-434859、63////136-143144-148/23护理组//3747/65-86//121-123///27行业综合评估分组工作的内容用两个表来说明，表中所列数字为各评估要素的序号，表示各检查小组的具体工作内容，各检查小组必须认真完成规定的任务，既有分工，又要密切配合。各级医院评估要素第34、56、64项为集中考核内容。5、行业综合评估分组工作方法观察组：以现场随机检查为主，按评估方法及评分标准的要求对被检项目赋分，负责三级医院和二级医院59个要素的评估以及一级医院36个要素的评估，并将结果录入计算机。资料组：以收集、核查各项统计指标为主，负责各级医院65个要素的评估，将核实的统计指标录入计算机。病历组：通过对病历及处方的检查，评估医院在诊断、治疗、手术、护理以及病历书写方面的质量。每个医院抽查两个单病种各30份存档病历，评估表11的内容，抽查30份存档病历评估表10的内容，存档病历集中时间和地点进行。抽查10份在院病历评估表3的内容，分别抽查急诊、门诊病历和处方各30份，评估表4、表5的内容，住院和门急诊病历及处方的检查为现场随机检查。检查结果录入计算机。护理组：以现场检查为主，负责各级医院27个要素的评估，将结果录入计算机。（二）专家专项评估专家专项评估由市卫生局委托深圳市医学会组织实施，每年一次，评估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本及证书等。现场考察、查阅资料和抽查样本及证书等评估方式均在被检查的医疗机构内进行。专家专项评估共评估技术创新、人才优化和重点学科建设三个方面14个要素。专家专项评估总分为100分，其中技术创新权重为30%，评估8个要素，人才优化权重为40%，评估4个要素，重点学科建设权重为30%，评估2个要素。具体评估方法及评分标准见附件二、三中的表13。（三）中介社会评估中介社会评估由市卫生局委托专业咨询中介机构组织实施，每年一次，评估的方法为满意度调查。满意度调查的内容包括医德医风、服务理念、就医环境、医疗费用、技术水平和推介程度六个方面共16个要素，由专业咨询机构按照这六个方面16个要素的基本内容设计统一的调查 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，应用同样的方式在各被检单位进行满意度调查。中介社会评估总分为100分，其中医德医风权重为20%，评估3个要素，服务理念权重为13%，评估3个要素，就医环境权重为10%，评估3个要素，医疗费用权重17%，评估3个要素，技术水平权重25%，评估3个要素，推介程度权重15%，评估1个要素，具体评估要素及分值见附件一的表13和附件二、三中的表14。四、医疗服务质量整体评估管理的实施本办法所规定的医疗机构医疗服务质量控制要素和指标，适用于全市各级各类医疗机构。市卫生局和各区卫生局负责对全市各级各类医疗机构医疗服务质量的宏观监控，各医疗机构医疗服务质量的日常管理按本办法的原则以自控形式为主。（一）评估组织1、市卫生局成立“深圳市医疗服务质量行业综合评估委员会”，该委员会由市、各区卫生行政管理公务员、医院管理专家及医疗机构各学科专家组成，负责对全市所有医院包括综合医院、专科医院、中医院、妇幼保健院及所有社会机构医院的医疗服务质量实施行业综合评估；各区卫生局成立“区医疗服务质量行业综合评估委员会”，委员会成员由卫生行政管理人员、医院管理专家及医疗机构各学科专家组成，负责对各区行政区域内除医院的各类医疗机构包括门诊部、诊所和社区健康服务中心的医疗服务质量的行业综合评估；全市各级各类医院要按本办法的要求成立医院质量管理委员会，负责对本院医疗服务质量的日常管理。2、深圳市医学会要按市卫生局委托的要求，在医学会专家库中遴选出相关人员组成深圳市医疗服务质量专家专项评估组，负责对全市各级各类医院的质量保证能力作出专家专项评估。专题报告市卫生局并将结果录入计算机。3、负责满意度调查的专业咨询中介机构由市卫生局组织遴选。遴选中标的中介机构须按照市卫生局委托的要求，组织专业人员，负责对全市各级各类医院的质量效果作出满意度调查。专题报告市卫生局并将结果录入计算机。（二）定期检查各医疗机构对本单位医疗服务质量的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，全院检查的结果 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 备案；各区卫生局对医疗服务质量监控责任范围内的医疗机构每年检查评估一次，评估结果报市卫生局备案；市卫生局对医疗服务质量监控责任范围内的医疗机构每年检查评估一次，并综合全市各级各类医疗机构的医疗服务质量整体评估管理结果报省卫生厅备案。深圳市医学会对全市各级各类医院的专家专项评估每年一次，结果报市卫生局备案。中介机构对各级各类医院的满意度调查每年一次，结果报市卫生局备案。（三）操作方法1、医疗机构自控各级各类医疗机构要按本办法规定的原则和所提供的标准，组织对本单位的医疗服务质量检查考核。采用分项检查评估或粗放型评估的方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将检查结果详细记录备案。2、卫生行政部门监控市卫生局和各区卫生局在实施医疗服务质量整体评估管理时，可采用重点抽查和全面评估两种方法进行。平时反馈的质量问题应记入对医疗机构的质量评估总评中。（1）重点抽查市卫生局和各区卫生局在实施医疗服务质量重点抽查时，一方面对医疗机构自查的结果进行抽查认可，另一方面结合各医疗机构的实际情况选择检查部分科室和部分病例的诊疗情况，按照本办法提供的量化指标，从医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个层面抽查考核，按比例综合平均计算总分。（2）全面评估市卫生局和各区卫生局在实施医疗服务质量全面评估时，用本办法中附件一、二、三所提供的评估标准和评分方法直接操作评分。委托市医学会评估工作亦按本办法中附件二、三表13所提供的评估标准和评分方法直接操作评分。委托中介机构的评估按本办法中附件一的表13和附件二、三中的表14所提供的评估原则评分。3、评估计分方法行业综合评估得分（C1）受有无医疗事故的影响，用医疗事故系数K值调节。（发生一级事故K值为0.9;二级事故为0.93;三级事故为0.96;四级事故为0.99；未发生事故K值为1）即行业综合评估总评分C=C1×K。将行业（CALLING）综合评估总评分C与专家（EXPERT）专项评估分E和中介（AGENCY）社会评估分A加权平均所得出的分值即为医疗机构的医疗服务质量整体评估管理总分T。最终以各级医院的质量整体评估总分评价其同期医疗服务质量的水平。4、整体评估管理计分加权关系三级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.6C+0.2E+0.2A二级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.7C+0.1E+0.2A一级医院医疗服务质量整体评估管理总分T=0.8C+0.2A（四）评估结果的使用1、客观评价评估结果由组织评估的本级医疗服务质量整体评估管理领导小组按三个系列评估的实际情况客观评出。评估结果将作为卫生行政主管部门评价我市医疗服务质量水平的依据，并作为卫生行政主管部门制定提高医疗机构医疗服务质量宏观干预政策的依据，也可作为各医疗机构观察其医疗服务质量动态趋势的参数，是实施全行业管理的重要标准。2、社会监督市卫生局及各区卫生局每年通过公共媒体及时公布医疗服务质量整体评估管理结果，帮助人民群众了解各医疗机构实施医疗质量管理的效果和医疗服务质量的实际水平，接受社会监督和医疗市场对医疗机构的考验，促进各医疗机构公平、有序竞争。3、质量奖惩市、区卫生局每年根据医疗服务质量整体评估管理结果对全市各医疗机构的医疗服务质量进行奖惩。整体评估结果分成五级，每级分两个评价标准，达到任一个标准即可。一级（A级）医疗服务质量：评估总分85分以上（含85分）；或行业综合评估90分以上（含90分）、专家专项评估75分以上（含75分）、中介社会评估90分以上（含90分）。二级（B级）医疗服务质量：评估总分80分以上（含80分）；或行业综合评估85分以上（含85分）、专家专项评估70分以上（含70分）、中介社会评估85分以上（含85分）。三级（C级）医疗服务质量：评估总分75分以上（含75分）；或行业综合评估80分以上（含80分）、专家专项评估60分以上（含60分）、中介社会评估85分以上（含85分）。四级（D级）医疗服务质量：评估总分70分以上（含70分）；或行业综合评估80分以上（含80分）、专家专项评估45分以上（含45分）、中介社会评估85分以上（含85分）。五级（E级）医疗服务质量：评估总分70分以下；或行业综合评估80分以下、专家专项评估45分以下、中介社会评估85分以下。获一级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表彰单位，市、区卫生局将对该单位通报表彰并奖励单位质量责任人；获二级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表扬单位，市、区卫生局将对该单位通报表扬；获三级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标单位；获四级医疗服务质量的单位为提醒注意的单位，市、区卫生局将对该单位通报提醒注意，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀；获五级医疗服务质量的单位为黄牌警告的单位，市、区卫生局将对该单位通报黄牌警告，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀并扣发全年奖金；连续两年被提醒注意的单位进入黄牌警告行列；连续两年被黄牌警告的单位，市、区卫生局将向社会公告，该医疗机构将作降级处理，其单位质量责任人就地免职。门诊部及诊所的医疗服务质量评估的奖惩原则另行制定，评估结果与医疗机构的年度校验挂钩。4、建立档案市、区卫生局要建立医疗服务质量整体评估管理档案，定期进行评估结果的纵横向比较和分析，切实利用好评估结果，不断完善医疗服务质量整体评估管理新体系。5、质量整改市、区卫生局要会同本级医疗服务质量整体评估管理委员会成员及医学会专家委员会成员，根据评估结果制定解决问题的对策和措施，敦促指导医疗机构建立质量整改方案并督促各相关单位贯彻落实，保证医疗质量得到持续改进。附件一：一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表表1：一级医院质量管理体系评分表（10分）——医疗基础质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准管理组织3分1.医院有质量管理委员会并正常履行职责；（0.5分）2.医院设置质量控制科，配备医生、护士等专职人员。可在医务和护理管理部门中设专职质量控制人员；（1分）3.设置院-科二级质控网络；（0.5分）4.配备设备和药品兼职质检人员、服务质量专兼职调查人员、数据网络专职维护人员；（0.5）5.有应对突发事件的组织和预案。（0.5分）1.查委员会例会制度及相应的工作会议记录，缺组织扣0.5分,有组织未开展工作扣0.3分；2.查职能科室设置（以机构设置和人员任命文件为准），未按要求单设质量控制科或医务和护理管理部门中未设专职质量控制人员扣1分，人员配备缺一类扣0.3分；3.查质控工作流程及工作记录，无质控流程扣0.5分，有质控流程未开展工作扣0.3分；4.查工作记录，考核人员对质控流程的知晓程度，1项不合要求扣0.25分。5.查文件及院级领导对预案的知晓程度，知晓率60%以下扣0.5分，知晓率80%以下扣0.3分。管理责任2分6.院长承担质量责任并每年作一次全院质量管理报告；（0.5分）7.各科室有明确的质量管理目标；（0.5分）8.质量责任落实到人。（1分）6.查院长参加质量管理活动及处理质量问题记录，不能承担质量管理和质量工作责任扣0.5分；7.抽查2个科室质量管理目标及职责条例落实情况，无管理目标或未落实职责条例扣0.5分；8.质量工作责任一处不落实扣0.3分。管理制度5分9.落实《深圳市基本医疗管理制度》；（0.3分）10.人员准入制度：各级医院工作人员100%符合法定执业资格和注册条件，聘用医务人员经卫生行政管理部门准入备案；（1分）11.技术准入制度：技术的准入管理符合“广东省医疗技术准入管理暂行办法”规定；无超范围医疗行为；医院新开展的技术项目实行卫生局准入审批，科室新项目实行医院准入审批。（1分）12.落实手术分级管理制度：院科二级手术管理符合附件七、八规定；（1分）13.质量奖惩制度：有质量奖惩制度，与经济利益及职称晋升挂钩；（1分）14.责任追究制度：有医疗缺陷登记和讨论制度，有质量整改措施；（0.2分）15.医疗安全管理制度。（0.5分）9.查各项制度执行情况,1项未落实扣0.1分;10.对照卫生局登记资料查证书，临聘医生和护士按30%比例抽查，1人无证扣1分；聘用医务人员未经卫生局注册登记每人扣0.2分；11.施行重要器官移植术（心肝肾肺）、心脏直视手术、骨髓移植、球囊扩张、经颅底肿瘤切除术、小儿心导管、巨大骨肿瘤切除术、卵巢癌根治术等需经卫生行政主管部门准入审批。对照卫生局及医院资料，未实行准入审批或有违规行为的扣1分。12.查手术登记，未落实手术分级管理制度扣1分。13.查制度文件和奖金分配方案。质量结果未与奖金挂钩扣1分。14.对照卫生局及医学会投诉和申报材料查医院医疗缺陷登记和死亡病历讨论记录。无记录扣0.2分，无整改措施扣0.1分。15.查医院有无医疗安全警示制度，无该项制度扣0.3分；有重大医疗过失未上报卫生行政主管部门扣0.5分。表2：一级医院质量保障体系评分表（15分）——医疗基础质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准人员结构5分16.在岗高级职称人员占全院人员比例≥5%;（1分）17.本科学历以上人员比例≥40%；（1分）18.住院医师100%参加规范化培训；（1分）19.一级科室科室主任为副高，科护士长具有中级职称；（1分）20.护理人员占卫技人员总数40%，护理师占护理人员比例15%；医院病房的床位与护理人员之比不小于1：0.4。重症监护室护士与床位比达到２.5：１。（1分）16—18.查当年人事资料。达标各得1分.达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）；19.科室主任及护士长职称符合要求得1分；达不到标准按以下公式计算：得分=（实际达标数/应达标数）；20.护理人员占卫技人员总数比例和护理师占护理人员比例及床位与护理人员之比达不到标准按以下公式计算：各项得分=实际值/标准值，未设重症监护室的医院不做要求，本要素最终得分=各项得分之和/指标数。学科建设5分21.医院设内、外、妇、儿、中医科和急诊室；（3分）专科医院按功能设置；22.D型病例死亡率≤15%。（2分）21.对照附件十二现场检查，缺一个一级科室扣2分；专科医院按专科医院标准执行；22.核查统计材料，未达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×2。设备管理2分23.设备配置与医院功能要求相适应；护理基本设施齐备；（0.5分）24.十万元以上医疗设备档案建档率100%；（0.5分）25.医院计算机人均拥有率≥40%；（0.5分）26.设备管理程序全面并严格执行，设备完好率>95%。（0.5分）23.参照附件十五重点检查每床单元和诊室基本装备、ICU、CCU病房监护设备及重点专科设备配备，一项不合要求扣0.5分；24--25.查设备档案。达不到标准按以下公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5；26.无操作流程规范扣0.5分,无专人维修保养记录扣0.5分，完好率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5。服务体系3分27.有医疗服务程序和规范，按服务程序和规范进行服务工作；（1分）28.有基本便民服务设施；（0.5分）29.组织社区健康教育活动>4次/年，发放健教处方占门诊量比例≥10%，住院顾客健康教育覆盖率≥95%；（0.5分）30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟。（1分）27.现场检查、查阅资料并考察患者就诊情况，没有医院工作流程和规范或有流程和规范未落实扣1分；服务流序和规范不完整，执行情况一般扣0.5分；28.查现场，要求设置导诊分诊人员、饮用水、公用电话、示意图、路标指示牌、提款机、信用卡付款、咨询台、专科挂牌、价格公示牌、轮椅等；缺1项扣0.1分；29.查活动记录和资料样本,一项不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5÷3;30.现场检查，得分=（标准值/实际值）。表3：一级医院住院诊疗工作质量评分表（8分）——医疗流程质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准诊疗流程质量3分31.落实三级查房制度:以住院顾客诊疗规范为准;（0.5分）32.危重顾客管理:以住院顾客诊疗规范及抢救规范为准;（0.5分）33.落实会诊讨论制度:以住院顾客诊疗规范为准;（0.3分）34.“三基考核”合格率100%;（0.5分）35.落实病历书写规范:以2003年版《广东省病历书写规范》和深圳市住院病历质量评定标准为准;（0.5分）36.落实交接班制度:以《深圳市基本医疗管理制度》为准；（0.2分）37.抢救室、监护室急救药品及设备准备状态。（0.5分）31.对照附件十一现场查看和查病历,未达到要求扣0.5分，部分未达到要求扣0.2分;32.对照附件十一查现场及查病历,未达到要求每项扣0.25分;33.对照附件十一查现场及病历,请会诊不到位扣0.3分,会诊超时扣0.2分,按医疗制度应会诊的顾客未会诊扣0.3分;34.集中考核20名中、初级医护人员,按公式计算得分=（实际值/标准值）×0.5；35.对照附件十二查病历20份,重度缺陷每个扣0.5分,中度每个扣0.2分,轻度每个扣0.1分;36.查现场资料,无交接班记录扣0.2分,危重顾客无交班记录扣0.2分;37.查现场，药品设备不足扣0.5分,设备运转不良扣0.2分。诊断质量2分38.诊断规范性：以诊断规范标准为参照；（1分）39.诊断准确性：以诊断缺陷标准为参照。（1分）38.对照附件十一查在院病历10份,诊断不合规范每1项扣0.2分;39.对照附件十二查在院病历10份,发现诊断重度缺陷每个扣1分,中度每个扣0.5分,轻度每个扣0.2分。治疗质量3分40.治疗规范性：以治疗规范标准为参照；（0.5分）41.治疗合理性：以治疗缺陷标准为参照；（0.5分）42.抢救质量:按抢救缺陷标准评估；（1分）43.手术质量:按手术规范及围手术期管理规范考核;（0.5分）44.输血质量：严格掌握输血原则；成份输血比例>95%（0.5分）40.对照附件十一查在院病历10份,治疗不合规范每1项扣0.1分;41.对照附件十二查在院病历10份,发现治疗重度缺陷扣0.5分,中度扣0.2分,轻度扣0.1分;42.对照附件十一、十二查在院病历,发现抢救重度缺陷扣1分/个,中度扣0.5分/个,轻度扣0.2分/个;43.对照附件十一、十二查现场及查病历,违反规范每1项扣0.1分,发现手术重度缺陷扣0.5分,中度扣0.2分,轻度扣0.1分;44.对照附件十二查输血病例，发现重度缺陷扣0.5分,中度扣0.2分,轻度扣0.1分;成分输血比例未达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5。表4：一级医院急诊诊疗工作质量评分表(5分)——医疗流程质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准急诊管理1分45.急诊科人员资历符合标准;（0.3分）46.有院急救领导小组和急救队伍,有突发重大灾害事故应急处理预案;（0.3分）47.急救物品完好率100%；（0.2分）48.急诊病历和处方书写合格率100%，包括普通急诊病历、留观病历和院前病历；（0.2分）45.急诊科医生资历同门诊医生资历，不达标每人扣0.1分；46.无相应组织或无应急处理预案扣0.3分;47.不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.2；48.查急诊病历、处方各30份，不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值。应急能力2分49.院前急救1分钟内出车，绿色通道畅通；（1分）50.危重顾客常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果，B超、心电图现场出结果，放射科接到申请单后，20分钟内报告X光结果；（0.5分）51.急诊抢救顾客到院后必须立即处理，二线值班医生必须在接到通知5分钟内赶到现场。（0.5分）49.现场考核，未达到要求扣1分；50.现场考核，未达到要求扣0.5分；51.现场考察和查记录，一个环节未做到每次扣0.25分。急诊制度1分52.实行24小时应诊制和首诊医生、首诊科室、危重顾客及时抢救，不推诿顾客；（0.3分）53.有危重顾客抢救常规，有急诊留观顾客查房制度，急诊顾客留观时间不超过3天。值班医生每班查房不少于2次，上级医生（科主任）不少于1次；（0.5分）54.危重顾客抢救按规范程序进行。（0.2分）52.现场考察，未做到扣0.3分；53.现场检查，无常规无制度扣0.5分，查房未落实扣0.5分；54.对照附件十二查5个在院病历,发现重度缺陷扣0.2分,中度扣0.15分,轻度扣0.1分。急诊技术1分55.急危重症抢救成功率≥８０％；（0.5分）56.急救技术操作考核合格率达100%。（0.5分）55—56.不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5；集中考核10%医护人员。表5：一级医院门诊诊疗工作质量评分表（5分）——医疗流程质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准门诊管理1分57.门诊医生资历达标；（0.3分）58.候诊时间≤30分钟；（0.5分）59.门诊病历、处方书写合格率＞95％。（0.2分）57.查人事资料，门诊医生资历至少为本科毕业后通过了规范化培训，不达标每人扣0.1分；58.达不到要求按公式计算：得分=（标准值/实际值）×0.5；59.查门诊病历、处方各30份，达不到要求按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.2。工作制度1分60.门诊手术有管理规定,有专用手术室及手术专科护士;（0.3分）61.执行传染病管理制度。（0.7分）60.查门诊手术管理记录,无记录或手术登记扣0.1分,无专科护士扣0.2分;未设门诊手术室扣0.3分；61.查制度及有关资料，现场隔离措施不符合要求扣0.5分，法定传染病报告漏报一例扣0.7分。技术水平3分62.建立并落实门诊疑难病例会诊制度；（1分）63.合理检查，合理用药；（1分）64.业务考核及格率100%。（1分）62.现场检查，达不到要求不得分；63.在抽查的门诊病历中检查,发现滥用辅助检查和滥用药物每例扣0.5分;64.集中考核10%的医护人员,达不到要求按公式计算：得分=（实际值/标准值）。注：候诊时间检查除外专家特诊和口腔科。表6：一级医院护理工作质量评分表（12分）——医疗流程质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准基本护理质量4分65.护理系统有应对突发事件应急预案，护理人员熟练知晓及掌握；（0.5分）66.护士对顾客呼叫到达时间小于3分钟，能及时处理顾客的要求；（1分）67.消毒隔离符合要求；（1分）68.护士着装、行为规范符合职业要求、熟悉并严格遵守岗位职责；（0.5分）69.护理记录规范，符合要求；（0.5分）70.技术操作熟练规范。（0.5分）65.无预案扣0.5分，一人不掌握扣0.1分；66.随机现场考察，达不到要求按公式计算：得分=（实际值/标准值）；67.查现场，查记录，一处不符合要求扣0.2分；68.现场查看护士仪表及行为，抽查2名护士岗位职责，不符合要求者扣0.2分；69.查10份相关记录，一项不符合要求扣0.05分；70.现场抽考2名护士，不及格者每人扣0.2分。门诊护理质量2分71.护理人员通过各种形式为顾客提供健康教育：口头宣教、健教处方、小册子、宣传栏等；（0.5分）72.按要求完成门诊治疗、注射、手术等护理工作，并能观察治疗后的反应；（1分）73.有门诊导医人员，提供主动服务。分诊护士坚守岗位，就诊秩序良好。（0.5分）71.现场查看，缺一项扣0.1分；72.现场查看，护士操作及治疗、注射单，一项违反要求扣0.1分；73.现场查看，缺项或服务不热情、不规范，护士脱岗、秩序混乱等各扣0.1分。急诊74.熟练配合医生进行抢救，熟练使用各种抢救设74.查记录，查现场。现场提问或抽考2名护护理质量2分备。熟练掌握各项急救程序。熟知各种常用急救药品作用和用量用法；（1分）75.能及时接听出诊电话，作好记录，按要求备物出车；（0.5分）76.急诊分诊护士能正确分诊，及时处理危重顾客；按要求巡视、观察、护理留观顾客。（0.5分）士操作，一项不合格扣0.1分；75.查记录，现场抽查，1项未达要求扣0.1分；76.现场查看，一项不合要求扣0.1分。病房护理质量4分77.按护理等级及疾病护理常规对顾客进行护理；（0.5分）78.正确处理、执行医嘱，每周总查对医嘱二次；（0.2分）79.交接班制度落实；（0.4分）80.护理安全管理；（0.5分）81.了解顾客病情（八知道）；（0.4分）82.病危顾客有护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；（0.4分）83.对顾客进行用药指导；（0.4分）84.对顾客实施健康教育；（0.4分）85.手术顾客进行术前访视和术后支持；（0.4分）86.出院指导。（0.4分）77.现场抽查3名一级护理顾客的情况，不符合要求每例扣0.05分，询问5名顾客基础护理落实情况，未落实每例扣0.05分；78.抽查2份医嘱执行情况，查医嘱查对登记本，一处不符合要求扣0.05分；79.查现场交接及护理记录单，不符合要求扣0.05分；80.查手术顾客交接、新生儿出、入病区管理，新生儿有关标识，一处不符合要求扣0.05分；81.查问护士，一项不知道扣0.05分；82.查阅记录，不符合要求扣0.1分；83.询问顾客，一人未进行扣0.1分；84.询问顾客及家属，一人未进行扣0.1分；85.询问护士或顾客，做不到扣0.1分；86.询问护士或顾客，一人未进行扣0.1分。表7：一级医院医技工作质量评分表（8分）——医疗流程质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准医技公共质量2分87.资料保管完好,各种登记齐全；疑难病例诊断有会诊记录;（0.5分）88.报告及时、准确、规范，有审核制度,报告单书写合格率>95%；（0.5分）89.技术操作规范，无缺陷发生；（0.5分）90．医师和技术人员大型设备上岗证持有率100%。（0.5分）87.无登记扣0.25分；无会诊记录扣0.25分；88.无审核制度扣0.25分,书写合格率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.25；89.抽查1-2名人员考核操作,一人不及格扣0.25分；现场抽查及查阅病案，发现重度缺陷扣0.5分,中度扣0.25分,轻度扣0.1分；90.大型设备上岗证持有率未达标,按公式计算：得分=（实际值/标准值）×0.5。放射科6分91.环境防护和受检者个人辐射剂量防护;（1分）92.X光摄片甲片率>40%;（1分）93.X光放射诊断与出院诊断符合率≥80%；（1分）94.大型X光机检查阳性率>70%;(0.5分)95.CT诊断与出院诊断结论符合率≥90％;（1分）96.CT检查阳性率>70%。（0.5分）91.提供患者辐射易损脏器的防护用品，如铅布等（遮盖如性腺等），提供患者陪人的铅衣。提供市级机房防护合格证明，缺一项扣0.3分92—96.各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值。检验科6分97.室间质评平均PT（实验室间能力比对试验）≥80；（2分）98.室内质控项目>本实验室开展项目的25%;室间质控>20项；（2分）99.生化定性试验符合率≥80%；（1分）100.生化定量试验误差≤2SD。（1分）97—99.各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值；100．不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值。超声诊断6分101.B超、彩超诊断符合率≥90％；（4分）102.报告与图象合格率≥95%。（2分）101—102.查随访登记本，各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值。药剂科6分103.调配处方出门差错率≤1/10000；（2分）104.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（4分）103不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值；104.一项不合要求扣1分。备注：专业工作质量分值结果为受检医技各科专业工作质量得分的平均值。没有设备的项目不作要求，如CT。表8：一级医院感染控制质量评估表（7分）——医疗流程质量项目评估内容评分标准管理质量2分105.建立医院感染管理委员会和科室感染管理工作组；（0.2分）106.建立并落实符合国家有关法律、法规、规章和规范、常规的医院感染管理的各项规章制度；（0.8分）107.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防于控制的要求；（0.5分）108.医院感染漏报率≤１０％。（0.5分）105.查医院感染管理委员会和科室感染管理工作组成员任命文件以及活动记录，缺一项扣0.1分；106.查有无医院感染管理的各项规章制度，重点检查无菌技术操作、消毒隔离工作制度的落实情况，一处不符合要求扣0.2分；107.重点检查工作流程符合医院感染预防于控制要求的情况，一处不符合要求扣0.1分；108.得分=（标准值/实际值）×0.5。消毒质量2分109．手术室、产房、消毒供应室符合规范流程和洁污物分区的要求。治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。碘酒、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次；（1分）110．连续使用的内窥镜、手术及牙科器械、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存；（0.8分）111.无菌手术切口感染率≤0.5%。（0.2分）109--110.现场检查。一处不合要求扣0.1分，查出过期物品一件扣0.1分；111.达不到要求按公式计算：得分=（标准值/实际值）×0.2。监测质量2分112．医院每半年有一次菌群趋势和抗生素药敏趋势分析报告,有合理使用抗生素制度和监控方法；（1分）113.各临床科室有医院感染上报登记记录，重点部门开展空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测（1-3月一次）；紫外线灯管强度监测半年一次。(1分)112.查历史记录。无半年报和未开展临床药学耐药菌株监测工作各扣0.5分，查门诊处方或住院病历，查出抗生素不合理使用，每例扣0.1分;113.查记录。缺登记扣0.5分，漏监测一项扣0.1分（重点部门包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等）。排污质量1分114.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求，污水处理符合环保要求。114.现场检查，一处不合要求扣0.2分。表9：一级医院总体终末质量评分表（16分）——医疗终末质量项目评估要素及分值评估方法及评分标准诊断质量3分115．门诊与出院诊断符合率≥95％；（1分）116．入院与出院诊断符合率≥96％；（1分）117．急危顾客入院与出院诊断符合率≥85％。（1分）115—117.查看当年医院工作报表，各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值。治疗质量3分118．治愈好转率≥85％(按新方法计算)；（2分）119．住院顾客病死率≤1％。（1分）118.抽查当年统计数据。不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值；119.抽查当年统计数据。不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）。护理质量3分120.消毒灭菌物品检测合格率100%；（1分）121.护理操作技术合格率≥85％；（1分）122.医院褥疮管理符合要求，不得发生可避免褥疮；（0.5分）123.基础护理合格率≥80％。（0.5分）120—121.抽查当年统计数据，各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值；122.发生一例可避免褥疮扣0.5分；123.抽查当年统计数据，各率不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值。绩效质量7分124．病床使用率≥80％；（0.5分）125．出院者平均住院日≤8天，专科医院按行业标准；（0.5分）126.每百元业务收入支出（元）同比≤1；（0.5分）127.在岗职工（含临