各种传染病个案调查表集2012

附表2：广州市霍乱个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3） 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 （4）初中（5） 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 （6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3.临床 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5护理（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期附表1：广州市鼠疫病例个案调查表附表1-1⒈一般情况：国标码□□□□□□病例编码□□□□⒈1姓名⒈2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⒈3性别:⑴男⑵女□⒈4年龄(岁)□□⒈5职业:□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医生⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离休干部⒃家务待业⒄其他⒈6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈⒍1联系电话⒈7工作单位⒈8户口所在地(详填)::省市县(区)乡(街道)村⒈9发病时间:年月日□□□□□□□□⒈10发病地点：:省市县(区)乡(街道)村⒈11初诊时间：年月日□□□□□□□□⒈12初诊单位：⒈13初次诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□⒈14入院时间：年月日□□□□□□□□⒈15所住医院名称：⒈16住院号：□□□□□□□□⒈17入院诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□⒈18鼠疫疫苗接种史：□如回答有，转⒈18.1⒈18.1.鼠疫疫苗接种次数：□⒈18.2第一次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈18.3第二次接种时间：年月日□□□□□□□□附表1-22.临床表现⒉1突然发病，高热□⒉⒈1体温（入院）℃⒉2急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。□⒉3出现重度毒血症、休克征候群而无明显淋巴结肿大。□⒉4咳嗽□⒉5胸痛□⒉6咳痰带血□⒉7血□⒉8呼吸困难□⒉9随之咯出稀薄泡沫样血痰□⒉10听诊肺部有散在性罗音□⒉11口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀□⒉12恶寒、高热□⒉13剧烈头痛□⒉14昏睡□⒉15颈部强直□⒉16谵语妄动□⒉17突然发病，高热、白细胞剧增。□⒉18发病急剧□⒉19恶寒战粟□⒉20体温突然上升至39～41℃，呈稽留热□⒉21剧烈头痛□⒉22中枢神经性呕吐□⒉23很快陷入极度虚弱状态□⒉24神志、意识不清□⒉25昏睡□⒉26狂燥不安□⒉27谵语□⒉28步行蹒跚□⒉30颜面潮红或苍白□⒉31颜面发青有恐怖不安□⒉32眼睑结膜及球结膜充血□⒉33扁桃体疼痛□⒉34在发病同时或1～2天内出现淋巴结肿大□⒉35淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，剧痛□⒉36肿胀的淋巴结比较坚硬□⒉37因肿胀的淋巴结疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势□淋巴结肿可发生在：⒉38腹股沟□⒉39股□⒉40腋□⒉41颈□⒉42肘□⒉43膝□⒉44锁骨下□⒉45皮下及粘膜出血、出血点□⒉46频繁血性腹泻□⒉47排便时腹痛□⒉48血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克征候群□⒉49有血尿、血便或血性呕吐物□⒉50皮肤出现剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬□⒉51颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情□⒉52肝脾肿大□⒉53皮肤出现性红色丘疹□⒉54丘疹逐渐隆起，形成血性水泡□⒉55水泡周边呈灰黑色水泡□⒉56基底坚硬水泡破溃，创面也呈灰黑色□⒉57溃疡迅速扩大□⒉58溃疡疼痛剧烈□⒉59颈部强直□⒉60脉搏细速不整□⒉61心律不齐□⒉62心音微弱□⒉63血压下降□⒉64脑压高□⒉65脑脊液浊浑□⒉66Babinsky症状和kernik症状阳性□⒉67扁桃体充血□⒉68扁桃体水肿□⒉69严重的上下眼睑水肿□⒉70呼吸促迫□⒉71谵语□⒉72妄动□⒉73结膜肿胀疼痛□⒉74显著重症结膜炎□⒉75化脓性结膜炎，分泌大量脓状液□附表1-33.实验室检查：⒊1白细胞剧增⑴有⑵无□⒊2脑压高⑴有⑵无□⒊3脊液混浊⑴有⑵无□⒊4疫菌分离培养⑴阴性⑵阳性□⒊5疫菌镜检⑴阴性⑵阳性□⒊6疫噬菌体裂解试验⑴阴性⑵阳性□⒊7物接种⑴阴性⑵阳性□⒊8接血凝试验⑴阴性⑵阳性□⒊9向血凝试验⑴阴性⑵阳性□⒊10标本PCR法⑴阴性⑵阳性□附表1-44.流行病学调查：⒋1发病前10天到过动物鼠疫流行区⑴有⑵无□⒋⒈1何地⒋2接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品⑴有⑵无□⒋⒉1动物或动物制品名称⒋⒉2接触的方式：□⑴捕捉⑵玩耍⑶剥食⑷媒介叮咬⑸饲养⑹其他⒋3进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□⒋⒊1接触过鼠疫实验用品⑴有⑵无□⒋4接触过鼠疫疑似病例、确诊病例⑴有⑵无□附表1-55.发病后密切接触者：姓名性别年龄与患者关系住址联系电话接触时间备注附表1-66.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）⒍1转归：⑴痊愈⑵死亡□⒍1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□⒍2最后诊断：⑴疑似病例⑵确诊病例⑶其他□调查时间：年月日□□□□□□□□调查单位调查者签名附表2：广州市鼠疫病例密切接触者调查表附表2-1国标码□□□□□□姓名：病例编码□□□□病例身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院住院号：□□□□接触者序号□□□1、一般情况：⒈1姓名⒈2身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□⒈3性别:⑴男⑵女□⒈4年龄(岁)□□⒈5职业:⒈⒌1医院工作人员□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸兽医⑹其他⒈⒌2非医院工作人员□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离休干部⒂家务待业⒃其他⒈6现居住地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈⒍1联系电话⒈7工作单位⒈8户口所在地(详填):省市县(区)乡(街道)村⒈9疫苗接种史：⑴有⑵无□如回答由，转⒈9.11.⒐1鼠疫疫苗接种次数：□附表2-2⒈⒐2第一次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈⒐3第二次接种时间：年月日□□□□□□□□⒈10管理方式：⑴家中医学观察⑵留验站等地点隔离观察⑶无隔离观察□⒈⒑1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□⒈11归转□⑴接触隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷无隔离观察⑸失访⑹其他⒈⒒1若解除隔离，解除时间□□□□/□□/□□⒈⒒2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗。⑴是⑵否□⒈⒒3治疗医院名称⒈⒒4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2、可能的接触地点⒉1家⑴是⑵否□⒉2工作单位⑴是⑵否□⒉3学校⑴是⑵否□⒉4集体宿舍⑴是⑵否□⒉5医院⑴是⑵否□⒉⒌1医院名称⒉6室内公共场所⑴是⑵否□⒉7飞机、火车、公交车或轮船⑴是⑵否□⒉⒎1具体班次或公交车号3、医务人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查：⒊1检查病人⑴是⑵否□⒊2护理病人⑴是⑵否□附表2-3⒊3检验标本⑴是⑵否□⒊4辅助检查⑴是⑵否□⒊5接触病人或可疑染疫动物分泌物、排泄物等⑴是⑵否□⒊6病房保洁和污物处理⑴是⑵否□⒊7其他方式4、其他人员与鼠疫病人或动物接触方式调查：⒋1与病人同住一室⑴是⑵否□⒋2与病人同一病区⑴是⑵否□⒋3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□⒋4接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□⒋5探视病人⑴是⑵否□⒋6接触宠物⑴是⑵否□⒋7接触病死动物或其排泄物等⑴是⑵否□⒋⒎1接触的方式：□⑴捕捉⑵玩耍⑶剥食⑷媒介叮咬⑸饲养⑹其他⒋8其他方式5、最后接触时间：□□□□/□□/□□调查时间：年月日□□□□□□□□调查单位调查者签名附件8：不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行服药，则服药种类：3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4．病例的报告单位(具体到科室)：4.1联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:4.2网络直报时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:□发热：体温(范围)℃持续时间:□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现(描述):4.血常规：第1次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第2次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:第3次:□月□日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1.病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2.发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1：联系方式：病例2：联系方式：病例3：联系方式：3.病例发病前14天接触动物的情况：（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？□是□否（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？□是□否（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？□是□否（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是□否（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是□否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是□否）4.病例是否有下列高危职业史？（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否（3）未采取严格的个人防护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？□是□否（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否五、密切接触者情况（可另附表）姓名性别与患者关系联系电话六、最终诊断情况1.最终诊断：人禽流感：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例SARS：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）2.诊断单位:调查单位：调查者签名：调查时间：□□□□年□□月□□日附件2:职业暴露人群血清流行病学监测调查问卷省市县编码□□□□□□血清标本编号一、一般情况1、姓名：（电话）2、性别：①男性②女性3、年龄：周岁4、现住址：5、职业：①幼托儿童②散居儿童③学生（大中小学）④教师⑤保育员及保姆⑥餐饮食品业⑦商业服务⑧医务人员⑨工人⑩民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详二、暴露情况（可多选）6、职业暴露人群种类：①散养户②规模化养殖场从业人员③活禽批发市场人员④农贸市场或菜市场活禽交易人员⑤家禽屠宰加工厂人员⑥野生候鸟栖息地接触鸟类人员⑦其他7、暴露方式：①喂养②清扫禽舍③加工（宰杀、拔毛、洗切、腌制、烹饪）④食用⑤捕杀⑥运输⑦捕捉⑧销售⑨其他8、如为养殖人员，禽类养殖方式：①鸡羽1）散养2）圈养②鸭羽1）散养2）圈养③鹅羽1）散养2）圈养④鸽子羽1）散养2）圈养⑤其他羽1）散养2）圈养9、近一个月来，接触禽种类：①鸡②鸭③鹅④鸽子⑤野禽⑥其他10、所接触的禽类是否接种过禽流感疫苗？①是②否③不详11、近一个月以来，是否接触过病死禽？①是②否③不详（如是，继续回答，如否或不详，跳至12题）（1）病死禽种类①鸡羽②鸭羽③鹅羽④鸽子羽⑤其他羽（2）接触方式为：（可多选）①喂养②清扫禽舍③加工（宰杀、拔毛、洗切、腌制、烹饪）④食用⑤捕杀⑥运输⑦捕捉⑧其他（3）接触病死禽时是否有防护措施？①是②否③不详（否或不详跳至12题）如果有，采取的措施有：（可多选）①戴口罩（N95口罩、过滤口罩、棉纱口罩、一次性外科口罩）②戴面罩③穿防护服（ 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、不规范）④防护眼镜⑤手套⑥帽子⑦白大衣⑧其它（4）接触病死禽的持续时间：天（月日到月日）累计暴露：小时12、近1个月是否出现过发热？①是②否③不详（否或不详跳至13题）（1）发热起始时间月日，共持续天，最高体温℃（2）发热时是否伴有其它不适症状？①是②否③不详（否或不详跳至13题）出现症状起始时间月日，共持续天，主要症状有：①头痛②咽痛③鼻塞④肌肉酸痛⑤腹痛⑥腹泻⑦其它13、近1年是否接种过流感疫苗？①是②否③不详调查人员单位：调查人员：调查日期：审核人员：审核日期：附件1:登革热/基孔肯雅热流行病学个案调查表报告地级市________国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况（一）患者姓名：________联系电话：____________如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________（二）性别：（1）男（2）女（三）年龄：_____岁（四）家庭住址：___省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）____乡（镇/街道）____村（居委会）__________________________________________________（五）工作单位：（六）职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他（七）若是外籍入境病例，请填写以下内容：1.国籍________2.从何处入境本地：；；3.入境口岸________；入境时间：年月日4.入境原因：(1)旅游(2)商贸往来(3)导游工作(4)留学(5)探亲访友(6)其他________5.入境后到经地区及停留时间：地点1：___________；日期：年月日至年月日地点2：___________；日期：年月日至年月日二、发病与临床症状（一）发病日期：_______年______月_______日（二）首发症状：（三）相关症状体征：1.发热（38℃以上）：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：____月_____日至____月___日，最高体温____℃，或（未）检测。2.关节痛：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：_____月_____日至_____月______日，主要累及的关节为（可多选）：①手腕②脚踝③脚趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩关节⑧脊柱⑨其他3.皮疹：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月_______日至______月_______日，皮疹为：①斑丘疹②麻疹样皮疹条/线状③猩红热样皮疹簇状④红斑疹⑤其他皮疹部位（可多选）：①全身②躯干③四肢④面部⑤其他4.头痛：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月_______日至______月_______日5.结膜充血：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月_______日至______月_______日6.颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月_______日至______月_______日7.胸红：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月_______日至______月_______日8.出血症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则出血部位为（多选）：①结膜出血②鼻出血③牙龈出血④呕血⑤便血⑥血尿⑦其他9.皮肤出血点：（1）有（2）无（3）不详如有，则出血点为：①散在②条/线状③簇状④其他_________三、就诊情况就诊日期就诊医院名称有无住院住院日期备注四、既往史（一）既往疾病：______（1）糖尿病（2）高血压（3）慢性支气管炎（4）肝炎（5）胃炎（6）甲亢（7）肾病（8）其他（9）无（二）既往是否患过基孔肯雅热：______（1）是（2）否（3）不详若有，发病时间：____年___月（三）既往是否患过登革热热：______（1）是（2）否（3）不详若有，发病时间：____年___月五、发病前后活动情况（一）外出史：1.发病前2周内是否有外出（离开本市县及出境旅游）史：___（1）是（2）否如果否，跳至“（二）发病前后在本地活动情况”如是，地点1：___________；日期：年月日至年月日地点2：___________；日期：年月日至年月日地点3：___________；日期：年月日至年月日返回时间(或入境时间)：____年____月____日同行团队名称（或旅行社名称）：同行人员姓名1：电话：健康状况：同行人员姓名2：电话：健康状况：同行人员姓名3：电话：健康状况：同行人员姓名4：电话：健康状况：同行人员姓名5：电话：健康状况：2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否如是，则叮咬地点为：地点1：___________；地点2：___________；地点3：___________；（二）发病前后在本地的主要活动情况：（备注栏填写具体地点）日期家中工作单位公园运动场所市场学校医院其他备注发病第五日　　　　　　　　　发病第四日　　　　　　　　　发病第三日　　　　　　　　　发病第二日　　　　　　　　　发病当日　　　　　　　　　发病前一日　　　　　　　　　发病前二日　　　　　　　　　发病前三日　　　　　　　　　发病前四日　　　　　　　　　发病前五日　　　　　　　　　发病前六日　　　　　　　　　发病前七日　　　　　　　　　发病前八日　　　　　　　　　发病前九日　　　　　　　　　发病前十日　　　　　　　　　发病前十一日　　　　　　　　　发病前十二日　　　　　　　　　六、接触者健康状况（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状：（1）有（2）无（3）不详（二）家中人口数：___人，出现类似症状者：___人；（三）工作单位所在部门人数：___人，出现类似症状者：___人；请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：姓名与患者关系年龄性别发病日期就诊情况采样日期备注　　　　　　　　　　　　　　　　七、住所（病家）环境相关因素：（一）防蚊设备（可多选）：____________（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）灭蚊剂（5）其他：（二）积水容器类型（可多选）：____________（1）花瓶（2）瓦盆（3）铁罐（4）碗碟缸（5）池塘（6）树洞（7）竹桩（8）假山（9）盆景（10）其他________八、病例地理信息（一）现住址：经度：纬度：定位精度：采样日期检测日期检测单位白细胞总数(×109)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)血小板计数(×109)IgMIgG病毒分离（二）工作地址：经度：纬度：定位精度：九、病例血常规、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）十、其他需补充内容调查日期：______年___月___日调查者：附件3:流行性感冒个案调查表病例编号□□□□□□□一、一般情况1．姓名(儿童家长姓名)：()2．性别（1男；2女）A1□3．年龄：（岁）A2□□4．职业：A3□(1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)学生（大中小学）;(4)教师;(5)保育员及保姆;(6)餐饮食品业;(7)商业服务;(8)医务人员;(9)工人;(10)民工;(11)农民;(12)牧民;(13)渔（船）民;(14)干部职员;(15)离退人员;(16)家务及待业;(17)不详;(18)其他（）5.是否孕妇？1是；2否A4□6.住址：市县(区)街道(村)号7.工作单位/学校;联系电话:.二、发病情况1．发病日期：年月日B1□□□□□□□□2．发病地点：市县(区)3．初诊日期:年月日B2□□□□□□□□确诊日期:年月日B3□□□□□□□□4．诊断医院：；5．住院日期:年月日B4□□□□□□□□出院日期:年月日B5□□□□□□□□6.转归情况(1)死亡；(2)痊愈；(3)其它B6□三、临床资料1．发热持续天C1□□最高体温℃C2□□.□2．有无如下症状?（1有，0无）发热C3□畏寒C4□乏力C5□咳嗽C6□头痛C7□腰背酸痛C8□四肢酸痛C9□咽痛C10□鼻塞C11□流鼻涕C12□打喷嚏C13□恶心C14□呕吐C15□腹泻C16□，如有腹泻，每日大便次C17□□3．有无以下并发症？（1有，0无）肺炎C18□哮喘C19□血小板减少性紫癜C20□Reye，s综合征C21□流产C22□死胎C23□4．血常规：WBC，中性5．X线胸片：。四、疫苗接种情况1．有无接种？（1有，2无）D1□2．最后一次接种日期：年月日D2□□□□□□□□3．疫苗商品名：厂家；4．接种方式及部位：；5．接种地点：。五、实验室诊断1．病毒分离，方法：鸡胚E1□细胞E2□鉴定：(1)甲1；(2)甲3；(3)乙型；(4)其他；(5)待定E3□鉴定时间：年月日E4□□□□□□□□2．双份血清诊断型别为：(1)甲1；(2)甲3；(3)乙型；(4)其他；(5)待定E5□诊断时间：年月日E6□□□□□□□□测定抗体所用抗原：；3.其他诊断方法及结果：诊断时间：年月日E7□□□□□□□□六、流行病学调查1．传染源调查1）病前7日内接触流感样病人：(1)是；(2)否F1□接触程度：(1)一般；(2)密切F2□2）病前7日内禽、畜接触史？(1)有；(2)无F3□接触地点：；接触动物名称：；接触方式：；接触频率：(1)经常；(2)不经常；(3)偶而F4□动物健康状况：(1)健康；(2)患病；(３)病死F5□2．疫点环境卫生状况1）住宅情况F6□(1)居民楼；(2)合住院落；(3)独立房屋；(4)集体宿舍家庭人均居住面积：平方米F7□□.□开窗情况：(1)经常；(2)偶而；(3)不开F8□如使用空调，近一个月平均小时/天F9□□.□2）住宅周围卫生：(1)好；(2)一般；(3)差F10□农贸市场：(1)有；(2)无F11□距离市场：米.F12□□□□禽、畜养殖场所：(1)有;(2)无F13□距离养殖场：米F14□□□□动物品种：。3）传播途径调查（1是，2否）(1)与病人同处一室F15□(2)与病人有密切的接触F16□(3)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等F17□(4)接触动物分泌物、排泄物、羽毛等F18□七、调查者意见：可能传染源：；可能传播途径：。调查单位：调查者：调查日期：附表1:感染性腹泻流行病学个案调查表国标编码□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1．1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄（岁、月）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址户口地1．7工作（学习）单位1．8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2．1发病日期年月日时□□□□□□□□2．2发病地点2．3首诊时间年月日时□□□□□□□□2．4首诊单位2．5诊断医院2．6报告时间年月日时□□□□□□□□2．7住院时间年月日时□□□□□□□□2．8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3．1临床症状3．1．1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3．1．2腹泻方式⑴里急后重⑵通畅⑶失禁⑷绞痛⑸其它□3．1．3粪便颜色⑴黑色⑵黄色⑶其它□3．1．4粪便性状⑴稀便⑵水样⑶脓血⑷粘液⑸蛋花样⑹鲜血⑺正常⑻其他□3．1．5腹痛⑴有⑵无□3．1．6腹痛部位⑴中上腹部⑵右上腹部⑶脐周⑷下腹部⑸其它部位□3．1．7呕吐⑴有⑵无□呕吐天数天□□一天最多吐次□□3．1．8发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3．1．9畏寒⑴有⑵□3．1．10恶心⑴有⑵无□3．1．11食欲不振⑴有⑵无□3．1．12头痛⑴有⑵无□3．1．13乏力⑴有⑵无□3．1．14出汗⑴有⑵无□3．1．15嗜睡⑴有⑵无□3．1．16其他症状3．1．17并发症⑴有⑵无□3．2诊断依据3．2．1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3．2．2检验结果血常规：检验日期年月日⑴血红蛋白克⑵红细胞×109/L⑶白细胞×109/L⑷淋巴％⑸中性％⑹单核％⑺其它大便常规：检验日期年月日⑴红细胞个/视野⑵白细胞个/视野⑶脓细胞个/视野尿常规：检验日期年月日⑴外观⑵蛋白⑶镜检：红细胞个/视野白细胞个/视野3．2．3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4．1接触过同样病人⑴有⑵无□4．1．1接触时间年月日时□□□□□□□□4．1．2接触地点4．1．3接触方式4．1．3．1同吃⑴有⑵无□4．1．3．2同住⑴有⑵无□4．1．3．3同玩⑴有⑵无□4．1．3．4同工作⑴有⑵无□4．1．3．5护理⑴有⑵无□4．1．3．6其他⑴有⑵无□4．2饮食情况4．2．1饮生水⑴有⑵无□4．2．2水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4．2．3吃生冷食品⑴有⑵无□4．2．4生冷食品名称购买地点4．2．5熟食冷吃⑴有⑵无□4．2．6熟食品名称购买地点4．2．7其他可疑食品名称购买地点4．2．8在外就餐史⑴有⑵无□4．2．9就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4．2．10同餐人数□□□4．2．11同餐日期年月日时□□□□□□□□4．2．12同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4．2．13饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4．2．14便后洗手：⑴洗⑵不洗□4．3．1小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4．3．2母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5．1病人隔离⑴是⑵否□5．2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5．3家庭隔离期间的消毒与治疗5．3．1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□5．3．2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5．3．3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5．3．4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期六、小结调查者单位调查者审查者调查日期填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。附件1:肾综合征出血热个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））一、基本情况1.患者姓名：_________（如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2.性别：1男，2女□3.年龄：_____岁□□□4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5.职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1.发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点：_________________________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________□□□□□□6.住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例，4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12.转归：1痊愈，2好转，3死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1.起病急：1是，0否□2.乏力：1有，0无□3.发热：1有，0无□4.头痛：1有，0无□5.腰痛：1有，0无□6.眼眶痛：1有，0无□7.脸红：1有，0无□8.颈红：1有，0无□9.胸红：1有，0无□10.关节痛：1有，2无□11.全身痛：1有，2无□12.腹痛：1有，2无□13.腹泻：1有，2无□14.便秘：1有，2无□15.恶心:1有，2无□16.呕吐:1有，2无□17.结膜充血:1有，2无□18.眼睑浮肿:1有，2无□19.黄疸:1有，2无□20．腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有，2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________□21．口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22.少尿或无尿：1有，2无□23.低血压：1有，2无□24．休克:1有，2无□25.白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□26.血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27.尿蛋白：1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28．有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29．束臂试验:1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30．出血时间:1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31.凝血时间:1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□四、血常规、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）采样日期检测日期检测单位白细胞总数(×109)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)血小板计数(×109)IgMIgG病毒分离四、既往史及家庭情况1.既往是否患过此病：1是，0否，9不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9不详□3.流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4．有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5.房内有无鼠：1有，0无□6.院内有无杂物、草堆等：1有，0无□1．五、接触史及有关因素调查2．发病前2个月内是否有外出（或旅游）史：1是，2否□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2．发病前1月内是否接触鼠类：1是，2否，9不详□如为1，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手7手被鼠夹打伤8其他3.发病前1月内是否有昆虫叮咬史：1是，2否，9不详□4.发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1是，2否，9不详□5.发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1是，2否，9不详□6.发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1是，2否，9不详□7.发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1是，2否，9不详□8.发病前1月内是否在野外住宿：1是，2否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1是，2否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物：1有，2无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿：1有，2无，9不详□调查日期：______年___月___日调查地点：调查者：附表1:钩体病个案调查表编号：______________一、基本情况1.患者姓名：_________(如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________)2.性别：1男2女3.年龄：_____岁4.民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族5.职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道)二、发病情况1.发病日期：_____年______月_______日2.就诊日期：_______年______月_______日3.发病地点：________________________4.住院医院：____________________5.住院号：_____________________6.住院日期：_____年______月_______日7.出院日期：_______年______月_______日8.入院诊断：（1）疑似钩体病（2）钩体病（3）其他9.入院诊断日期：_______年______月_______日10.临床分型：(1)流感伤寒型(2)肺出血及肺弥漫性出血型(3)黄疸出血型(4)脑膜脑炎型(5)肾型(6)胃肠型11．出院诊断：(1)疑似钩体病(2)钩体病(临床诊断)(3)钩体病(实验室确诊)(4)其他12.治疗情况抗菌药物名称：____________首次使用时间：剂量：疗程赫氏反应：有___,无___是否用激素治疗：是___,否___13．转归：(1)痊愈(2)好转(3)死亡(日期：_______年____月____日)三、症状和体征发热：有__无__最高体温：发热持续时间畏寒：有___无__全身肌痛：有__无___腓肠肌痛：有___无___疲乏无力：有___无__眼结膜充血：有__无___腓肠肌压痛：有___无___浅表淋巴结肿大：有___无__呕吐：有__无___腹痛：有___无__腹泻：有___无__咳嗽：有__无__咯血：有__无___皮肤巩膜黄染：有___无__鼻衄：有__无__皮肤出血点：有__无__肝肿大：有__无___脾肿大：有___无__少尿：有__无__血尿：有__无___肾区疼痛：有___无__头痛：有__无__颈项强直：有__无___抽搐：有___无___瘫痪：有__无__克布氏征阳性：有__无___意识障碍情况：嗜睡____；谵妄____；昏睡____；昏迷____四、实验室检查采集标本检查项目首次采样时间首次检查时间第二次采样时间第二次检查结果全血白细胞计数血培养血清抗体测定尿尿常规脑脊液脑脊液常规五、接触史及有关因素调查发病前1个月内接触可疑疫水：有___,无____，时间：___年___月___日接触方式：(1)田间劳动(2)抗洪排涝(3)游泳玩水(4)捕鱼(5)洗涤(6)其它发病前1个月内是否接触鼠类：(1)是(2)否(9)不详如是，接触方式：(1)挖鼠洞(2)拿鼠(3)鼠咬(4)鼠尿(5)鼠粪(6)鼠血污染(7)手被鼠夹打伤(8)其他发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物：(1)是(2)否(9)不详如是，动物种类：(牛猪狗鱼青蛙蛇鸭)钩体病疫苗预防接种史：(1)有(2)无(9)不详如有，最近一次接种时间：______年____月____日接种剂量：____毫升,接种次数：_____次,接种部位：_________既往是否患过此病：(1)是(2)否(9)不详如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日六、治疗情况是否用激素治疗：是___,否___,所用抗菌药物：_______________________治疗剂量：___________,治疗天数_____,治疗开始时间：____年___月___日七、备注：调查单位：调查者：调查日期：______年____月____日附表1:伤寒副伤寒流行病学个案调查表国标编码□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1．1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1．2性别①男②女□1．3年龄（岁、月）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址1．7户口地1．8工作（学习）单位1．9联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2．1发病日期年月日时□□□□□□□□2．2发病地点2．3首诊时间年月日时□□□□□□□□2．4首诊单位2．5诊断医院2．6报告时间年月日时□□□□□□□□2．7是否住院①是②否□□2．7．1住院时间年月日时□□□□□□□□2．7．2出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3．1临床表现3．1．1发热持续天□□3．1．2最高体温℃□□.□3．1．3热型⑴稽留热⑵驰张热⑶不规则□3．1．4有无如下症状与体症3．1．5发热⑴有⑵无□3．1．6畏寒⑴有⑵无□3．1．7头痛⑴有⑵无□3．1．8头晕⑴有⑵无□3．1．9腹痛⑴有⑵无□3．1．10腹胀⑴有⑵无□3．1．11便秘⑴有⑵无□3．1．12腹泻⑴有⑵无□3．1．13便血⑴有⑵无□3．1．14恶心⑴有⑵无□3．1．15呕吐⑴有⑵无□3．1．16表清淡漠⑴有⑵无□3．1．17谵妄⑴有⑵无□3．1．18昏迷⑴有⑵无□3．1．19相对缓脉⑴有⑵无□3．1．20玫瑰疹⑴有⑵无□3．1．21脾大⑴有⑵无□3．1．22肝大⑴有⑵无□3．2有无下列并发症？□3．2．1肠出血⑴有⑵无□3．2．2肠穿孔⑴有⑵无□3．2．3其它（注明）3．3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□3．4诊断依据3．4．1确诊依据⑴临床⑵病原学⑶血清学□3．4．2检验结果（1）培养（细菌型别）日期血粪尿其它（2）肥达氏反应日期OHABC（3）白细胞计数、分类日期总数中性淋巴嗜酸性其它4．流行病学调查4．1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）：4．1．1外出史⑴有⑵无□4．1．2去过何地4．1．3在该地有无下列活动4．1．3．1住宿⑴有⑵无□4．1．3．2用餐⑴有⑵无□4．1．3．3带回食品⑴有⑵无□4．1．3．4食品名称：4．1．3．5该地同样疾病⑴有⑵无□4．1．4外人来家⑴有⑵无□4．1．4．1来自何地4．1．4．2该地同样疾病⑴有⑵无□4．1．4．3来后有无下列活动（1）在家住宿⑴有⑵无□（2）在家用餐⑴有⑵无□（3）带来食品⑴有⑵无□（4）食品名称：4．1．5接触过同样病人⑴有⑵无□4．1．5．1接触时间年月日时□□□□□□□□4．1．5．2接触地点4．1．5．3接触方式（1）同吃⑴有⑵无□（2）同住⑴有⑵无□（3）护理⑴有⑵无□（4）其他⑴有⑵无□4．2饮食情况（病前1个月）4．2．1饮生水⑴有⑵无□4．2．2水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4．2．3吃生冷食品⑴有⑵无□4．2．4生冷食品名称购买地点4．2．5熟食冷吃⑴有⑵无□4．2．6熟食品名称购买地点4．2．7其他可疑食品名称购买地点4．2．8在外就餐史⑴有⑵无□4．2．9就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□4．2．10就餐地点名称4．2．11同餐人数□□□4．2．12同餐日期年月日时□□□□□□□□4．3预防接种⑴有⑵无□4．3．1最近一次接种时间年月日□□□□□□□□4．3．2接种次□5．疫点疫区处理5．1疾控中心接到报告时间年月日时□□□□□□□□5．2疾控中心接到报告时间年月日时□□□□□□□□5．3疫点个□□5．4范围户个□□□□5．5解除时间年月日时□□□□□□□□5．6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□6．小结调查者单位调查者审核者调查日期填表说明：病例编码第1、2位填年份，如2012年则填写“12”，后四位填病例的流水号。附表1：细菌性痢疾流行病学个案调查表国标编码□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1．1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄（岁、月）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址户口地1．7工作（学习）单位1．8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2．1发病日期年月日时□□□□□□□□2．2发病地点2．3首诊时间年月日时□□□□□□□□2．4首诊单位2．5诊断医院2．6报告时间年月日时□□□□□□□□2．7住院时间年月日时□□□□□□□□2．8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3．1临床症状3．1．1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3．1．2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3．1．3里急后重：⑴有⑵无□3．1．4恶心⑴有⑵无3．1．5呕吐⑴有⑵无□3．1．6发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3．1．7嗜睡：⑴有⑵无□3．1．8昏迷：⑴有⑵无□3．1．9抽风：⑴有⑵无□3．1．10其他症状：3．2诊断依据3．2．1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3．2．2检验结果日期大便镜检培养红细胞白细胞志贺氏福氏鲍氏宋内氏3．2．3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4．1接触过同样病人⑴有⑵无□4．1．1接触时间年月日时□□□□□□□□4．1．2接触地点4．1．3接触方式4．1．3．1同吃⑴有⑵无□4．1．3．2同住⑴有⑵无□4．1．3．3同玩⑴有⑵无□4．1．3．4同工作⑴有⑵无□4．1．3．5护理⑴有⑵无□4．1．3．6其他⑴有⑵无□4．2饮食情况4．2．1饮生水⑴有⑵无□4．2．2水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4．2．3吃生冷食品⑴有⑵无□4．2．4生冷食品名称购买地点4．2．5熟食冷吃⑴有⑵无□4．2．6熟食品名称购买地点4．2．7其他可疑食品名称购买地点4．2．8在外就餐史⑴有⑵无□4．2．9就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4．2．10同餐人数□□□4．2．11同餐日期年月日时□□□□□□□□4．2．12同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4．2．13饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4．2．14便后洗手：⑴洗⑵不洗□4．3．1小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4．3．2母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5．1病人隔离⑴是⑵否□5．2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5．3家庭隔离期间的消毒与治疗5．3．1病人的饮食用具⑴分开⑵未分