首页 深圳市工伤认定申请表(附填写说明)

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)

举报
开通vip

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)编号:工伤认定申请表申请人:XXX有限公司(需加盖公章)受伤害职工 :李XX申请人与受伤害职工关系:劳动关系填表日期:XX年XX月XX日----------职工姓名 李xx 性别 x 出生年月日 xx年x月x日 身份证号码 410104xxxxxxxxxxxx 联系电话 138xxxxxxxx 家庭地址 湖南省xxxxxxxx 个人参保电脑号 600xxxxxx 工作单位 Xxx有限公司 联系电话 83xxxxxx 单位地址 深圳市xx区XX路XX号 单位参保编号 39XXXX 职业、工种或工 电工 参加工...

深圳市工伤认定申请表(附填写说明)
编号:工伤认定申请 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 申请人:XXX有限公司(需加盖公章)受伤害职工 :李XX申请人与受伤害职工关系:劳动关系填表日期:XX年XX月XX日----------职工姓名 李xx 性别 x 出生年月日 xx年x月x日 身份证号码 410104xxxxxxxxxxxx 联系电话 138xxxxxxxx 家庭地址 湖南省xxxxxxxx 个人参保电脑号 600xxxxxx 工作单位 Xxx有限公司 联系电话 83xxxxxx 单位地址 深圳市xx区XX路XX号 单位参保编号 39XXXX 职业、工种或工 电工 参加工作时间 2009-01-02 作岗位 事故时间、地点 2012.03.05-16:05,摔伤 诊断时间 2012.03.05-16 及主要原因 :40 受伤害部位 脚部 职业病名称 / 接触职业病 / 接触职业病 / 危害岗位 危害时间 受伤害经过简述(可附页)申请事项:上述所填情况属实,申请人与受伤害人系 劳动 关系,自愿选择按第 1/2项方式签收工伤认定相关文书:1、 本人签收,联系电话: 邮寄送达地址:2、 委托 王XX 签收,身份证号: 4403XXXXXXXXXXXXXX联系电话: 83XXXXXX 邮寄送达地址: 深圳市XX区XX路XX号受伤害人或亲属签字(压指模):李XXXX 年XX 月 XX日用人单位意见:情况属实,同意申报。社会保险行政部门审查资料和受理意见备注: 经办人签字:王XX XX (公章) 年XX月XX日 经办人签字:年 月 日负责人签字:年 月 日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。专业资料可修改可编辑 范文 销售月计划范文二年级看图写话和范文歌颂党的朗诵稿语文万能作文党代会闭幕式讲话 范例可行性研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 指导范文
本文档为【深圳市工伤认定申请表(附填写说明)】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: ¥20.0 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
个人认证用户
泡沫
建筑设计
格式:doc
大小:131KB
软件:Word
页数:0
分类:工学
上传时间:2020-04-17
浏览量:0