膝痹(风寒湿痹症)

入院病历姓名：徐××职业：退休性别：男性入院时间：2013年02月12日10：40年龄：56岁病史采集时间：2013年02月12日10：50民族：汉族发病节气：立春婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：新疆伊宁市可靠程度：可靠主诉:右膝间断疼痛5年余，加重10天。现病史：患者自述于5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，患者未行任何诊疗，自行休息及口服止痛药物后缓解。此后每遇劳累或受凉时右膝关节疼痛发作，休息后可缓解。10天前患者自感右膝关节疼痛加重，略肿胀，伴行走困难。患者为求进一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊，门诊医师根据相关体征与病史，以“右膝关节退行性变”收住我科。入院症见：患者诉右膝关节疼痛，屈伸活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。家族史：父亲体健，母亲去世，兄弟姐妹7人，均体健，否认家族遗传病病史。以上病史属实，签字为证。签名：_____________体格检查T：36.7℃P：79次/分R：21次/分Bp：100／70mmHg发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情自如，自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳，舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肠鸣音3-4次/分,双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩痛，四肢无畸形，右膝详见专科检查，其余肢体活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛阳性，未触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节主动活动略受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。1/6入院诊断:中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：右膝关节退行性骨关节病住院医师：首次病程记录2/62013年02月15日20时20分患者徐,女性，50岁，以“右膝间断疼痛5年余，加重10天”于2013年02月15日19时00分收住入院。病例特点：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。4、辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。中医辨病辨证依据：患者老年男性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“膝痹”范筹。中医鉴别诊断：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断依据：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。4、辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。西医鉴别诊断：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。西医诊断：右膝关节退行性骨关节病诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1.骨科护理常规，二级护理，普食。2.完善入院相关检查。3/63.西医治疗：0.9%氯化钠注射液250ml/疏血通注射液6mg/静滴，一日一次4.患者中医辨病膝痹，症属风寒湿痹证，予中药足浴、双膝部TDP贴敷祛风散寒，除湿止痛对症治疗。中药足浴方如下：防风9g防己6g黄芪9g羌活6g独活6g桂枝6g秦艽9g当归12g川芎6g木香6g乳香6g甘草6g×6剂水煎外洗经治医师(值班医师)签名：主治医师 查房 脑梗塞护理查房ppt下载免费血液透析护理常规下载人卫内科护理学下载养老护理试卷免费下载现代结核病护理学下载 记录2013年2月16日12:00黄坚主治医师查房录患者入院后第二天，症见：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。黄坚主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）患者中年女性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“膝痹”范筹。（2）西医诊断考虑：右膝关节退行性骨关节病。诊断依据如下1.既往患者有右膝关节疼痛病史，2.X线回示：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。（3）本病临床上主要于以下疾病相鉴别：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。可明确鉴别诊断。(4)本病已属急性期发作，中医以“标本兼治”为治则，以滋补肝肾，祛风散寒，除湿止痛为治法，阿胶强骨口服液口服，外洗方用防己黄芪汤合防风汤加减如下：防风9g防己6g黄芪9g羌活6g独活6g桂枝6g秦艽9g当归12g川芎6g木香6g乳香6g甘草6g×6剂水煎外洗（5）卧床休息，适当功能锻炼，调情志，忌辛辣。4/6副主任医师查房记录2013年2月17日13:00康雄副主任医师查房录患者右膝疼痛不适，纳眠一般，大、小便调，体查：T：36.0℃P：84次/分R：21次/分。神志清楚，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。心脏B超：左室主动脉松弛功能略减低。二、三尖瓣口轻微反流。ECG：1.窦性心律2.中间型电位。康雄副主任医师查房后指示：（1）根据患者病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：膝痹（风寒湿痹）。西医诊断：右膝关节退行性骨关节病。（2）本病病因病机为患者平素劳累体虚，加之饮食不节，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，属本虚标实之证，以肝肾亏虚为本，风寒湿痹阻为标，患者久病体虚，积极治疗，预后尚可。（3）本病可与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别，均示膝关节疼痛及屈伸活动受限，被动活动时疼痛加重，膝关节半月板损伤常有关节绞锁症状，膝关节侧副韧带损伤常有关节不稳症状，膝关节X线片及MRI可助鉴别。（4）局部针刺康复治疗尤为重要。针灸治疗可采用本科协定处方舒筋活血治疗每日1次，10次为一疗程，休息2天，继续下1个疗程。普通针刺（21穴/次）×6次TDP（1照/次）×6次电针（2组/次）×6次药罐（3个/次）×6次医师签名：2013年2月18日11：30今日患者入院后第三日，患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。患者目前诊断明确，继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日给予痛点局部封闭，并于今日给予洛芬待因缓释片口服以止痛对症治疗，继观。2013年2月20日11：30黄坚主治医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。黄坚主治医师查房后指示：目前患者病情平稳，右膝关节经中药TDP贴敷、烤电对症治疗后肿痛较前明显缓解，于今日给予玻璃酸钠注射液5/6关节腔注射以对症治疗，继观。2013年2月23日11：30江阿古丽副主任医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。江阿古丽副主任医师查房后指示：继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，适当行双膝关节功能锻炼，减少关节磨损，继观。2013年2月26日11：30今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。远端末梢血运及感觉可。继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日停用复合辅酶注射液，继观。2013年2月27日11：00出院小结患者徐××，男性，56岁，汉族，以“右膝间断疼痛5年余，加重10天”为主诉，以“右膝关节退行性骨关节病”于2011年2月15日收住入院。入院查体：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛阳性，未触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节主动活动略受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。患者入院完善相关检查，血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。心脏B超：左室主动脉松弛功能略减低。二、三尖瓣口轻微反流。ECG：1.窦性心律2.中间型电位。明确诊断后，给予活血止痛对症治疗，局部针刺及中药贴敷TDP治疗，玻璃酸钠注射液关节腔注射，并指导患者双膝关节功能锻炼。目前患者生命体征平稳，一般状况良好，自诉右膝关节疼痛明显好转，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90°，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(－),双膝侧方挤压试验(－)。根据《中医药临床诊疗评定 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