石油天然气股份有限公司高级管理人员绩效考核办法(2

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的审批。绩效考核委员会下设绩效考核办公室，由人事、财务、规划计划、安全环保等职能部门和专业公司组成，办事机构设在人事部。主要负责公司绩效考核的日常管理工作，包括：绩效考核政策及办法研究制订，绩效考核工作的组织安排与协调，绩效合同起草、考核数据的采集、汇总及分析，绩效奖惩方案的制订、实施、考核结果反馈等。绩效考核工作在公司绩效考核委员会领导下，由绩效考核办公室负责组织，有关部门和专业公司共同实施，实行“五个统一”，即：统一考核政策，统一考核标准，统一工作部署，统一审批考核结果，统一组织奖惩兑现。绩效考核应遵循如下原则：客观公正原则。依据统一的考核办法，客观公正地评价受约人的工作绩效，避免非客观因素影响。突出重点原则。关键绩效指标应突出关键工作和重点任务，少而精，不面面俱到。定量定性结合原则。关键绩效指标能量化的，实行定量考核；关键绩效指标难以量化的，实行定性评价。激励约束并重原则。严格按照绩效合同和考核规定进行考核兑现，使激励与约束相配套，责权利相统一。绩效合同绩效合同是公司总裁或其授权代表作为发约人，高级管理人员作为受约人，以书面的形式对考核期应完成的关键绩效目标所签订的 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ，包括发约人、受约人单位名称、姓名、职务、合同有效时间、签订时间、关键绩效指标及其权重、指标值等内容。绩效合同分为年度绩效合同和任期绩效合同。年度绩效合同主要考核一个年度内经济效益、运营管理、职责履行、队伍稳定等指标的完成情况，任期绩效合同重点考核任期经济运行的质量和持续发展的能力。绩效合同关键绩效指标包括效益类、服务类、营运类和人员类关键绩效指标。（一）效益类关键绩效指标是全面衡量价值创造及股东投资回报的重要指标。年度关键绩效指标，主要包括投资资本回报率、利润总额；任期关键绩效指标，主要包括经济增加值、主营业务收入平均增长率。（二）服务类关键绩效指标是衡量服务水平、质量、效率的指标，包括上级、同级、下级和客户对其工作的满意度等。（三）营运类关键绩效指标是衡量驱动公司战略目标实现及完成效益目标能力的指标。主要包括以下三类：1、营运操作指标，包括产量（销量、管输量）、成本（费用）、安全环保、综合递减率、综合能耗、轻油收率、产品质量、主要装置非计划停工时间等指标；2、可持续发展指标，包括油气商品（产品）量增长率、石油储量接替率、成品油零售率、化工产品直销率、技术开发与创新、安全环保隐患治理率等指标；3、营运管理水平和管理效率指标，包括重点工作任务完成、履行工作职责、全员劳动生产率等指标。（四）人员类关键绩效指标是衡量营造积极健康的工作环境、提升公司核心竞争能力的指标，包括班子建设、廉政稳定、队伍管理等指标。具体指标的选择和确定，应根据考核期的实际情况，在制订绩效合同时一并综合考虑。其中，负责管理托管企业地区公司的党政主要领导绩效合同，应增设托管企业利润总额、应收账款回收率指标；其它营运类、组织类相同指标作为整体考核。部分关键绩效指标的定义、考核对象、主管部门等情况，详见附件1。绩效合同关键绩效指标权重指被考核指标在整体指标中的相对重要程度，反映受约人对该指标的影响力和所担负的责任。关键绩效指标权重应结合受约人控制力强弱、担负责任大小等因素确定。（一）效益类关键绩效指标权重。专业公司正职效益类指标权重一般为30%左右；总部机关部门、地区公司、科研规划和直属单位正职效益类指标权重一般为20%左右；副职低于正职。（二）服务类关键绩效指标权重一般为10％。成品油、化工、天然气等直接面向外部客户的销售企业，其服务类权重可提高到15％（三）营运类关键绩效指标权重，总部机关、地区公司正职营运类指标权重一般为40%左右；专业公司正职营运类指标权重一般为30%左右；副职高于正职。（四）人员类关键绩效指标权重为20%左右。（五）多业务单元地区公司的指标权重，由各业务单元前三年的资产总额、销售收入、利润总额三项因素测算确定（详见附件2）。关键绩效指标目标值的确定，应与公司总体发展战略、生产经营目标紧密衔接，以分解、完成发约人和上级重点工作目标为基准，有数量、时间、质量要求，具体明确，重点突出，能够度量，既有先进性、可实现性，又具挑战性，并得到发约人和受约人的认可。绩效合同关键绩效指标、权重和目标值按以下程序确定：每年第四季度和任期考核期初，绩效考核办公室按照公司业务发展规划，确定领导班子正职的关键绩效指标、权重设置方案，与有关部门、专业公司沟通协商一致，并分别征求发约人、受约人意见后，报绩效考核委员会审定。总部有关职能部门和专业公司根据宏观经济形势、公司业务发展计划及受约人单位的实际情况，对照同行业国际国内先进水平提出关键绩效指标目标建议值，并将目标建议值和必要的说明材料一并报绩效考核办公室。年度考核指标目标值应不低于前三年考核指标实际完成值的平均值，任期考核指标目标值应不低于前一任期考核指标目标值和实际完成值的平均值。个别情况特殊的，由绩效考核委员会根据实际确定。绩效考核委员会根据“同一行业，同一尺度”原则，结合宏观经济形势、企业所处行业运行态势和实际发展状况等，审定年度和任期关键绩效指标目标建议值。领导班子副职的关键绩效指标、权重和目标值，在确保正职绩效指标分解的基础上，按照相同岗位考核指标体系相同的原则，由正职与副职协商后提出，报绩效考核办公室进行平衡性和一致性审核。关键绩效指标、权重和目标值，年度绩效合同每年核定一次；任期绩效合同每个任期核定一次。关键绩效指标、权重和目标值一经确定，不得随意调整。如遇不可抗力因素或政策调整等特殊情况确需调整的，由受约人提出书面申请，按程序报批。未获批准的，仍以原指标、权重和目标值为准。绩效合同由总裁或其授权代表与高级管理人员签订。其中：总部机关职能部门正职的年度绩效合同和专业公司、科研规划、直属单位正职的绩效合同，与总裁或总裁授权的高级副总裁、副总裁签订。地区公司领导班子正职的绩效合同，经总裁授权，与专业公司正职签订。总部机关职能部门、专业公司、地区公司、科研规划和直属单位领导班子副职的绩效合同，经总裁授权，与其正职签订。总部机关职能部门领导班子成员、专业公司、地区公司领导班子副职的任期绩效考核，不设置具体考核指标。任期考核时，专业公司、地区公司班子副职，由其任期内的年度绩效考核结果和其正职的任期绩效考核结果共同确定；总部机关职能部门正职，由其任期内的年度绩效考核结果确定。新任职的高级管理人员，所任岗位已签订绩效合同的，继续执行该合同；所任岗位未签订绩效合同的，应补签合同。党政主要领导分设的，党政正职同签一份绩效合同。高级管理人员的年度绩效合同，应在年初签订；任期绩效合同应在每个任期的前三个月内完成签订。高级管理人员拒绝签订绩效合同的，按自动辞职处理。考核方法高级管理人员绩效考核方法，分为定量考核和定性评价。其中：定量考核主要依据生产、经营、科研、管理等统计数据，按照本办法规定的公式计算绩效分值。定性评价根据绩效合同约定和受约人实际表现，由评价者按7级评分标准确定。评分等级、标准和评价分具体对应关系如下：评分等级1级2级3级4级5级6级7级评分标准不合格需要重大改进需要改进合格良好优秀杰出评价分70~79分80~89分90~99分100~109分110~119分120~129分130~139分定量考核指标绩效分值按以下公式确定：单项指标绩效分值＝（指标完成值÷指标目标值）×100（适用于定量考核指标中目标值为正数的增长性指标）或单项指标绩效分值＝100＋[1－指标完成值÷指标目标值]×100（适用于定量考核指标中的控制性指标和目标值为负的增长性指标）定性考核指标绩效分值按以下公式确定：单项指标绩效分值＝∑指标评价分/评价内容条数指标评价分按《定性考核指标评价方法》，经评估、计算得出（详见附件3）。高级管理人员年度综合绩效分值按以下公式确定：年度综合绩效分值＝∑年度单项指标绩效分值×年度经营管理难度系数高级管理人员任期综合绩效分值按以下公式确定：正职任期综合绩效分值=∑任期单项指标绩效分值×任期经营管理难度系数×60％+任期年度综合绩效平均分值×40％（适用于专业公司、地区公司、科研规划和直属单位）或正职任期综合绩效分值＝任期年度综合绩效平均分值（适用于总部机关职能部门）副职任期综合绩效分值＝正职任期综合绩效分值×60％＋本人年度综合绩效平均分值×40％经营管理难度系数由资产总额、利润总额、员工人数、市场竞争环境等反映企业经营管理规模、难度、幅度和竞争程度等因素测算确定，取值区间为1～1.15（详见附件4）。单项指标绩效分值和综合绩效分值均130分封顶，超过130分的按130分计算。同一板块地区公司正职的平均综合绩效分值，不得高于归口专业公司正职的综合绩效分值；同一单位副职的平均综合绩效分值，不得高于其正职的综合绩效分值。高出的，由绩效考核办公室统比例调整。考核程序年度绩效考核每年一次，在财务决算完成后进行；任期绩效考核在任期届满时进行（首次任期绩效考核从2008年开始进行），在任期届满审计结束后的3个月内完成。高级管理人员年度绩效考核按以下程序进行：绩效考核办公室于每年11月底前发布考核通知，具体部署绩效考核工作，收集考核评价信息。关键绩效指标主管部门、专业公司于3月15日前向绩效考核办公室报送经审计（或审核）后的关键绩效指标完成值和分析报告。专业公司、地区公司、科研规划和直属单位于4月15日前向绩效考核办公室报送其班子副职的年度绩效考核结果。绩效考核办公室在核对、汇总关键绩效指标完成值，计算综合绩效分值，确定考核结果的基础上，形成绩效考核与奖惩意见，提交绩效考核委员会审批。绩效考核办公室按照审批结果组织绩效反馈和奖惩兑现。高级管理人员任期绩效考核，按以下程序运行：任期审计结束后，指标主管部门、专业公司依据审计结果，向绩效考核办公室报送指标完成值和分析报告。绩效考核办公室对受约人任期绩效合同完成情况进行综合考核，形成绩效考核与奖惩意见，提交绩效考核委员会审批。绩效反馈和奖惩兑现等与年度绩效考核相同。未干满一个年度或一个任期的高级管理人员，其绩效考核由公司绩效考核委员会根据具体情况研究确定。绩效考核办公室应对高级管理人员绩效合同执行情况实施定期跟踪和动态监控，及时汇总分析总部职能部门、专业公司和地区公司报送的关键绩效指标跟踪考核结果，并报告绩效考核委员会。其中，专业公司、地区公司领导班子正职年度绩效合同的季度跟踪考核指标，完成值以有关快报数据为准，应与考核报告一并在每季度结束后的7个工作日内报出；任期考核实行年度跟踪，与年度绩效考核一并进行。结果应用根据高级管理人员综合绩效得分，将年度和任期绩效考核最终结果按以下比例由高到低分为A、B、C、D、E五个级别，C级为进级点。A级为绩效杰出者，比例为25%；B级为绩效优秀者，比例为35%；C级为绩效良好者，比例为30%；D级为绩效一般者，比例为7%；E级为绩效较差者，比例为3%。公司依据年度和任期绩效考核结果对高级管理人员实施奖惩。年度绩效考核结果与高级管理人员的效益年薪挂钩。其中，效益年薪的80%在年度考核结束后当期兑现，其余的20%根据任期考核结果延期到连任或离任的下一年度兑现。效益年薪的确定办法如下：年度考核结果为A级的，效益年薪在1.4倍到1.6倍效益年薪基数之间，其计算公式为：年度考核结果为B级的，效益年薪在1.2倍到1.4倍效益年薪基数之间。其计算公式为：年度考核结果为C级的，效益年薪在1倍到1.2倍效益年薪基数之间。其计算公式为：年度考核结果为D级的，效益年薪在0.4到1倍效益年薪基数之间。其计算公式为：效益年薪＝效益年薪基数×〔1－0.02×(C级起点分数－综合绩效分值)〕（适用于盈利单位）或效益年薪＝效益年薪基数×〔1－0.03×(C级起点分数－综合绩效分值)〕（适用于亏损单位）年度考核结果为E级的，效益年薪为0。效益年薪基数根据公司总体绩效和高级管理人员效益年薪制的有关规定确定。年度绩效考核结果为D级的，由有关领导与其进行诫勉谈话；连续两年年度绩效考核结果为E级的，根据具体情况进行工作调整或免去原岗位职务。任期绩效考核结果主要与高级管理人员的任用和延期效益年薪挂钩。任期考核结果为A级、B级、C级的，按期兑现全部延期效益年薪。任期绩效考核结果为A级、B级的，通过给予通报表彰、授予荣誉称号、提供国内外培训学习和旅游度假机会等方式，进行非物质奖励，并对符合任用条件的优先予以提拔使用。任期绩效考核结果为D级和E级的，除按考核分数扣减延期效益年薪外，还将根据具体情况确定任免：1、对考核结果为D级的，进行工作调整；2、对考核结果为E级的正职，如经调查核实无重大客观因素，不再续聘，其班子副职待新任正职到位后全部重新竞聘；3、扣减的延期效益年薪按如下公式计算：对公司发展做出重大贡献的，按公司有关规定给予特别奖励。受约人违反国家法律法规和公司规定，导致重大决策失误、重大安全与质量责任事故、严重环境污染事故、重大违纪事件，给企业造成重大不良影响或财产损失的，经考核委员会决定，扣发部分或全部效益年薪或延期效益年薪，并按公司有关规定给予行政处分。人事部门应根据绩效考核结果，发掘绩效突出、素质好、进步快、有创新能力的优秀高级管理人员，通过岗位轮换、重点培训等方式，从素质和能力上进行全面培养，使其尽快成长。对绩效分值较低的，应加强针对性业务素质培训，帮助提高其履行职责的能力。绩效反馈每个年度、任期考核结束后，发约人应及时向受约人反馈绩效考核结果并进行正式面谈。正式面谈应客观地肯定成绩，指出存在的问题和不足，提出改进绩效的建议和要求，并填写绩效考核面谈记录表，制订绩效改进计划（详见附件5、6）。促进不断提升工作绩效。发约人也可根据受约人的季度、中期绩效表现，随时进行非正式面谈。受约人对考核结果如有异议，可在考核结果反馈后的10个工作日内向绩效考核办公室提出书面申诉（详见附件7），由公司绩效考核委员会审定，其审定的结果为最终意见。附则各专业公司、地区公司签订的绩效合同、有关内容调整的批件，应报绩效考核办公室备案。所有上报的绩效考核数据，应经报出部门和单位领导审核确认。如上报数据与事实不符，按公司有关规定追究相关人员的责任。公司建立高级管理人员绩效档案，并及时将绩效考核材料归入受约人档案。其中，奖惩意见应存入人事档案保存。本办法由公司人事部负责解释。本办法自2008年1月1日起实施。原《中国石油天然气股份有限公司高级管理人员业绩考核办法》（石油人字〔2003〕272号）同时废止。附件：1、绩效合同部分关键绩效指标一览表2、多业务单元地区公司绩效指标权重分配测算方法3、定性考核指标评价方法4、经营管理难度系数测算方法5、绩效考核面谈记录表6、绩效改进计划表7、绩效考核结果申诉表附件1绩效合同部分关键绩效指标一览表指标类别指标名称定义/计算公式考核对象主管部门或单位效益类投资资本回报率税息前利润×（1-所得税率）/（平均固定资产余额＋平均营运资本）×100%总部机关职能部门、专业公司、地区公司预算管理办公室、专业公司净利润利润总额-所得税-少数股东权益总部机关职能部门利润总额营业利润＋投资净收益＋补贴收入＋营业外收入-营业外支出专业公司、地区公司经济增加值税后净营业利润－资本占用×加权平均资本成本率主营业务收入平均增长率营运类油气操作成本操作成本总额/油气商品量勘探与生产公司、地区公司预算管理办公室、勘探与生产公司油气发现成本当年预探和评价综合投资/当年新增油气可采储量规划计划部、勘探与生产公司油气开发成本当年开发综合投资/当年新增油气开发动用可采储量油气商品量生产量-油气生产自用量-损耗量储量接替率新增油气可采储量/油气产量综合递减率1－〔实际总产油（气）量－投产新井产油（气）量〕/（上年末标定老井日产水平×报告期日历天数）现金加工成本现金加工总成本/原油及外购原料油气加工量炼油与销售公司、炼油加工地区公司预算管理办公室、炼油与销售公司现金营销成本现金营销总成本/销售量轻油收率轻油产量/原油及外购原料油（气）加工量×100%规划计划部、炼油与销售公司成品油零售率资产型加油站销售量/国内销售总量化工商品现金加工成本化工商品现金加工总成本/化工产品商品量化工与销售公司、化工生产地区公司预算管理办公室、化工与销售公司指标名称指标名称定义/计算公式考核对象主管部门或单位营运类化工商品现金营销成本现金营销总成本/销售量化工与销售公司、化工销售地区公司预算管理办公室、化工与销售公司化工商品直销率直接销售给终端用户的量/总销售量规划计划部、化工与销售公司管输现金成本(管输成本+管理费用+销售费用）/原油(成品油、天然气)管输量天然气与管道公司、地区公司预算管理办公室、天然气与管道公司应收账款、其它应收款降低按公司有关规定执行地区公司财务部、专业公司技术开发与创新解决公司生产经营中的重大技术难题，形成具有发明专利或实用新型专利的产品、技术,或自主知识产权的专有技术和科研成果数专业公司、地区公司科技管理部全员劳动生产率总产值或增加值/全部员工平均人数各地区公司人事部、专业公司综合能耗原油（气）生产综合能耗＝油气田企业生产能源消耗总量/油气产量勘探与生产公司、地区公司质量管理与节能部、专业公司原油加工综合能耗＝炼油生产实际能耗/原油加工量炼油与销售公司、地区公司乙烯产品综合能耗＝乙烯产品生产实际能耗/乙烯产品产量化工与销售公司、地区公司输油周转量综合能耗＝输油企业生产综合能耗/周转量天然气与管道公司、地区公司安全环保质量指标安全生产责任事故死亡率专业公司、地区公司安全环保部、专业公司建设项目环保“三同时”率＝实际执行环评和竣工验收制度项目数/应当执行环评和竣工验收制度项目数重大凝管、爆管和火灾责任事故次数天然气与管道公司、地区公司重点工作完成情况按定性指标评价方法计算总部机关职能部门（专业公司选用）绩效考核办公室履行工作职责情况诚信操守情况服务类服务满意度指标名称指标名称定义/计算公式考核对象主管单位人员类员工总量控制根据相关报表统计得出各地区公司、科研规划、直属单位人事部班子建设、廉政、员工队伍稳定由相关部门评价得出绩效考核办公室员工管理按定性指标评价方法计算总部机关职能部门、专业公司绩效考核办公室员工培训与发展员工满意度附件2多业务单元地区公司绩效指标权重分配测算方法为规范和完善公司内部管理，科学体现地区公司中各业务单元管理幅度，对多业务单元地区公司的绩效指标权重分配按以下方法测算：1、参与测算的指标为地区公司业务单元前三年资产总额、销售收入、利润总额的平均值。2、考虑到有的地区公司业务单元亏损等因素，对亏损地区公司业务单元权重的测算，利润总额指标值按零计算。3、为合理确定业务管理难度与创造效益的关系，对资产总额、销售收入、利润总额指标在测算中所占百分比做如下分配：资产总额:销售收入:利润总额＝35%:35%:30%4、为保证被选择绩效指标得到受约人的足够重视，对测算出的部分业务单元权重偏低的作适当微调，凡低于5%的，原则上调整到5%。5、各业务单位的权重分配，实行动态管理。年度绩效考核权重，每年测算一次；任期绩效考核权重，每三年测算一次。附件3定性考核指标评价方法指标名称主要评价内容主要领导评分(A)发约人评分（B）同级人员评分（C）下级人员评分（D）自我评分（E）评价分计算公式综合服务满意度1.高质量、高效率、创造性地完成领导交办的任务—×40%＋×30%＋×20%＋×10%2.用良好的职业素养、积极主动、热情周到地为部门、专业公司其他处室提供优质高效的服务—重点工作完成情况1.根据公司发展战略和生产经营状况，科学制订部门年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，合理安排年度重点工作——×50%＋×30%＋×20%2.根据市场、环境变化和管理层的要求，及时有效地对重点工作的实施进行监督和控制——3.按计划完成年度重点工作——履行工作职责情况1.按照部门使命和岗位职责要求，科学制订部门工作制度×30%＋×30%＋×15%＋×15%＋×10%2.在重要工作中，实行民主决策、科学决策和高效决策3.学习、应用新知识、新技术，对部门工作进行创新并取得显著效果4.忠于职守，勤勉尽责，求真务实诚信操守情况1.认真遵守公司职业道德规范×20%＋×20%＋×20%＋×20%＋×20%2.维护公司利益，坚持原则，秉公办事3.诚实守信，联系群众4.服从领导工作安排，办事讲原则，讲程序员工管理1.认真执行机关员工管理规章制度—×40%＋×30%＋×20%＋×10%2.加强处室员工队伍建设，培养和谐进取、积极向上的工作团队—员工培训与发展1.按公司规定对部门员工进行脱产培训×30%＋×30%＋×15%＋×15%＋×10%2.为直接下属提供高质量辅导3.帮助部门员工完成职业生涯设计员工满意度1.工作有计划、有步骤，思路清晰，安排科学合理————2.业务精练，富有开拓创新精神————3.关心、体贴、帮助下属，能够创造和谐进取的工作氛围————4.为员工提供高质量辅导，帮助完成职业生涯设计————注：标“—”的为不参与该项指标评价者。附件4经营管理难度系数测算方法为科学衡量不同规模、不同管理幅度、不同竞争环境的经营管理难度，增强高级管理人员绩效考核结果的可比性，对经营管理难度系数测算有关问题明确如下：经营管理难度系数的测算因素。根据公司目前的实际情况，暂按资产总额（X1）、利润总额（X2）、员工人数（X3）、市场竞争环境（X4）、离退休人员（包括有偿解除劳动关系人员，X5）五项作为测算经营管理难度系数的因素。根据各项测算因素反映经营管理难度的程度，对资产总额、利润总额、员工人数、市场竞争环境、离退休人数在测算中所占权重做如下分配：资产总额：利润总额：员工人数：市场竞争环境：离退休人数＝25%：30%：20%：15%：10％经营管理难度系数的测算公式。根据各单项测算因素数据，采用回归分析方法确定各单项因素的管理难度系数，取值区间为1～1.15。计算公式为：经营管理难度系数=∑（aiXibi×权重i）其中，Xi为各单项测算因素的数值，ai、bi为对应各单项测算因素的回归方程系数。经营管理难度系数的数据采集。为减少各单项测算因素数值剧烈变化的影响，增强测算因素与经营管理难度系数结果的相关性，对参与年度经营管理难度系数测算的资产总额、利润总额、员工人数值，均采用前三年平均值；对数值特别小（不足最大值的0.1％）和利润总额为负数的，该项测算因素的经营管理难度系数直接按“1”计；市场竞争环境数据的采集，根据各单位市场竞争的复杂、激烈程度，采取问卷调查的方式，由总部有关职能部门、专业公司打分得出。任期经营管理难度系数，取任期内各年度经营管理难度系数的平均值。各单位经营管理难度系数的确定。地区公司的经营管理难度系数，按其实际数据和以上办法计算得出；专业公司的经营管理难度系数，取归口管理地区公司的平均经营管理难度系数与专业公司自身经营管理难度系数的平均值；总部机关、科研规划和新组建单位的经营管理难度系数，取四个专业公司经营管理难度系数的平均值。附件5绩效考核面谈记录表受约人姓名：职务：发约人姓名：职务：综合绩效分值：分；考核结果：面谈时间：年月日讨论要点：发约人给予的建议：发约人（签名）：受约人（签名）：附件6绩效改进计划表受约人姓名：职务：发约人姓名：职务：计划制订时间：年月日不良绩效描述（请尽量用数量、质量、时间、成本/费用等具体数值和关键事件描述）：原因分析：改进计划和措施：实施情况及效果评价：□尚待改进，与计划目标还有差距□符合要求，完成了改进计划□出色地完成了改进计划发约人（签名）：受约人（签名）：附件7绩效考核结果申诉表接收日期：年月日所在部门、单位联系电话申诉人(受约人)姓名及职务姓名：职务：发约人姓名及职务姓名：职务：申诉事项和理由：签名：年月日调查核实情况及处理意见：签名：年月日审批意见：签名：年月日申诉处理结果反馈记录：按照有关规定，以上意见作为最终处理结果已反馈给申诉人。反馈人(签名)：申诉人(签名)：年月日