跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜

跟骨骨折何浩中国.南宁2013.08.301989年Paley的著名文章“我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？”形象的形容了跟骨骨折处理的难度！跟骨骨折跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。其中约７５％为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。损伤机制多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起。少数为撕脱骨折。近年来车祸造成此类骨折逐年增多。跟骨的解剖学特点1.跟骨是跗骨中最大的一块；2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面；3.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；4.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车突，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；5.跟骨有5突：跟骨载距突，跟骨上面内侧有扁平的载距突，载距突上面有中距关节面，其前方有前距关节面；跟骨结节内侧突较大；跟骨结节外侧突较小；跟骨外侧面前部有滑车突；跟骨关节前突；跟骨关节后突；跟骨解剖正常足底是三点负重，即由跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头3点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60﹪的重量。足部的负重弓载距突跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。跟骨解剖跟骨解剖跟骨解剖三维有限元模型正常跟骨三维有限元模型(斜面观)正常跟骨三维有限元模型(矢状位观)跟骨体是松质骨及中空结构，较为薄弱，易产生塌陷骨折。中立位模型受力后产生的骨折线整体观可见跟骨中立位受力时通过跟距外侧的关节面，并且由内后斜向前外方向的跟骨处遭受应力最大，产生了一条斜形骨折线。背伸20°位模型受力后产生的骨折线整体观可见跟骨背伸20°受力时除上述位置所受应力最大外，从跟骨体部走向后距关节面与跟腱之间的部位遭受应力也比较大，产生了两条斜形骨折线Bohler角（跟骨结节关节角）跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常20°―40°的角。为跟距关系的一个重要标志。又称Bohler角。Bohler角（跟骨结节关节角）Gissane角（跟骨交叉角）跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面上段连线的交角110～140°之间.Peries角（跟骨轴位角）????Sanders分型基础在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第3条线把后平面分成潜在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。Sanders分型 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Ⅰ型：无移位骨折。Ⅱ型：后关节面二部分骨折。Ⅲ型：后关节面三部分骨折，关节面塌陷。Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。SandersⅠ型无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折的数量。SandersⅡ型跟骨后关节面为两部分骨折，移位≧2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA,Ⅱb,ⅡC型。SandersⅢ型跟骨后关节面有两条骨折线，为3部分移位骨折，又分ⅢAB,Ⅲac,ⅢBC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块。SandersⅣ型跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。根据骨折线是否波及跟距关节面分2类1.不波及跟距关节面的骨折⑴跟骨结节纵行骨折⑵跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折。⑶载距突骨折⑷跟骨前端骨折⑸接近跟距关节的骨折根据骨折线是否波及跟距关节面分2类2.波及跟距关节面的骨折⑴外侧跟距关节塌陷骨折⑵全部跟距关节面塌陷骨折此类最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面，治疗困难，必然产生创伤性关节炎。跟骨结节纵行骨折及斯托性骨折跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折载距突骨折跟骨前端骨折影像学检查跟骨侧位及轴位。螺旋CT及三维重建DR术后DR跟骨轴位片跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。CT三维重建治疗方案发展简史150年跟骨骨折主要治疗原则基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:（1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。（2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 。（3）恢复距下关节关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。（4）恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重轴线。另外，固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。非手术治疗（保持治疗、手法复位石膏固定、闭合撬（qiào）拨复位石膏固定）。切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。治疗方法保守治疗对跟骨骨折不做复位，进行早期活动和负重，通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节间的纤维化与粘连降至最低，保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能，但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。闭合复位石膏外固定适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节斯托性骨折空心加压螺钉跟骨畸形愈合后分5型ZWIPP等根据跟骨畸形愈合的形态改变而将其分成5型。Ⅰ型，距下关节不平整。Ⅱ型，Ⅰ型+内外翻畸形。Ⅲ型，Ⅱ型+跟骨高度减少。Ⅳ型，Ⅲ型+跟骨结节向外移位。Ⅴ型，距骨相对踝关节发生倾斜。跟骨畸形愈合5型的处理Ⅰ型采用距下关节原位融合术，对外侧壁外膨者加用外侧壁减压术。Ⅱ型、Ⅲ型采用矫形性距下关节撑开植骨融合术。Ⅳ型、Ⅴ型需沿着原骨折线进行截骨术或截骨重建距下关节融合术。国内高明堂等提出蛋壳技术治疗StephensⅠ、Ⅱ型跟骨畸形愈合，可充分矫正跟骨畸形，改善足部功能。手术时机的选择开放性跟骨骨折应选择急诊手术。手术最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行。应在6小时内手术。闭合性骨折我们一般主张在肿胀明显消退后再进行手术。Ｔｅｎｎｅｎｔ等认为在伤后１０ｄ内手术为宜。如在伤后１４ｄ以上手术会出现更多的软组织问题，且效果相对较差。术前思考目前，对跟骨骨折的手术治疗多数学者强调跟骨后关节面复位的重要性，往往忽视了跟骰关节骨折脱位对跟骨骨折预后的影响。跟骰关节和距舟关节共同组成了跗横关节，其主要活动是踝关节内收和外展，并有轻微屈伸、旋前及旋后活动。受距下关节控制，在功能上距下关节、跟骰关节、距舟关节是一体的。涉及跟骰关节的跟骨骨折破坏了距下关节和跟骰关节关节面稳定性，只有恢复了两个关节正常结构，才能达到良好预后。关节内跟骨骨折的手术指征（１）关节面不平整，台阶≥１ｍｍ。（２）跟骨长度短缩明显。（３）跟骨宽度增加≥１ｃｍ。（４）跟骨高度降低超过１．５ｃｍ。（５）Ｂｏｈｌｅｒ角≤１５°。（６）Ｇｉｓｓａｎｅ角≤９０°或≥１３０°。（７）跟般关节骨折块的分离或移位≥１ｍｍ。（８）伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位。（９）跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌健的活动。（１０）跟骨轴位Ｘ线片示内翻畸形成角≥５°，外翻≥１０°。不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应证（１）跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等。（２）跟骨体外侧壁的剪切骨折。（３）跟骨粗隆后上骨折块分离≥１ｃｍ（４）前突骨折发生疼痛性骨不连；（５）鸟嘴型骨折者（跟骨结节水平撕脱性骨折，关节外骨折的一种类型）。手术入路的选择外侧入路内侧入路载距突入路内、外侧联合入路跟骨外侧“L”形切口自外踝上3-5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第5跖骨基底近侧1cm.外侧切口骨折的显露3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。内侧入路显露内侧壁好，容易测量跟骨高度；容易复位载距突骨折块，软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支；难以显露和处理跟骨后关节面骨折块；内固定材料放置困难；固定效果不可靠；无法显露跟骨前部和跟骰关节面；破坏内侧骨折块的组织结构，使其不稳定。内踝尖与跟底连线中间做长10-12cm横切口。载距突入路可很好暴露载距突，切口及创伤小，损伤神经血管束的机会较小。仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定，也可作为外侧入路的辅助方法，用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。内踝尖下方2cm，远侧1cm处。于载距突上方做一3-5cm的水平直切口。内、外侧联合入路适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。内外侧兼顾，操作方便。其缺点是：软组织损伤严重，创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。特殊切口累及跟距关节及跟骰关节损伤的跟骨骨折手术“U”型切口内固定材料的选择原则可靠、微创、实用、组织相容性。钢板内固定经典的钢板三点固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨空心加压螺钉内固定对SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折钢板体形过大，术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向，1或2枚长螺钉岩跟骨长轴固定。复位质量的判断通过侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的复位。判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉眼观察不可靠；“C”型臂X线机透视不准确；摄Broden位X线片操作困难容易遗漏；术后CT扫描为时过迟；Gavik等提倡术中应用距下关节镜。植骨植骨的标准对于塌陷高度大于5mm的关节面下骨缺损，在术中应使用填充物。术后应注意术后应常规行小腿石膏托外固定，将踝关节固定在轻度跖屈外翻位1~2周，以减轻切口皮肤的张力，防止皮缘坏死不愈合。引流物可适当延长到48～72h.至局部无明显引流物时拔除，以防止血肿形成，减轻肿胀、降低感染率。术后抬高患肢术后康复方案置引留管引留术后勿吸烟应用改善微循环药物，不使用止血药物。术后复查血细胞分析（如白细胞计数>10.0×109/L、中性粒细胞分类>75%）。切口红肿渗出或患者体温升高超过37.5℃，给予二代头孢类抗生素治疗。3周拆线石膏托固定6周根据骨折愈合情况，3个月后扶拐部分负重行走。术后禁烟吸烟对跟骨骨折时发生切口并发症风险明显升高。尼古丁可以引起胶原结构及数量变化、免疫功能下降、周围组织缺氧以及血管收缩。吸烟对切口愈合的影响是可逆的，戒烟3周以上可以改善这种不利影响。