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∕中专□大专□本科及以上入院时间:年月日时分联系电话门(急)诊诊断:入院方式□步行□扶行□轮椅□担架□其他主诉:入院介绍:□入院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全
管理制度
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□告知疾病相关知识其他基本情况评估意识状态:□清楚□模糊□昏睡□昏迷营养:□正常□肥胖□消瘦□恶病质体位:□主动体位□被动体位□被迫体位(类型)皮肤黏膜:□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食:□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便:□正常□便秘(1次∕日;辅助排便:□无□有)□腹泻(次∕日)□失禁□造瘘(能否自理:□能□否)□其他排尿:□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史:药物:□无□不详□有食物:□无□不详□有吸烟:□无□有饮酒:□无□偶尔□经常□每天情绪:□正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力:□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史:□无□有活动能力:□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他辅助用具:□无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他睡眠:□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠(药物辅助:□无□有)视力:□正常□配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明
表
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达能力:□正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍慢性病:□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他药物治疗:□无□有其他健康教育认知评估宗教信仰:□无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识:□认识□部分认识□不认识对健康知识的需求:□有需求□无需求自知力:□完整□部分存在□缺乏近期生活事件:□无□有其他:病情叙述者姓名与患者的关系叙述者签名护士签名:年月日