最新骨科诊疗指南

目录TOC\o"1-2"\f\u第一章上肢骨折PAGEREF_Toc514138159\h1第一节锁骨骨折PAGEREF_Toc514138160\h1第二节肱骨外科颈骨折PAGEREF_Toc514138161\h2第三节肱骨干骨折PAGEREF_Toc514138162\h4第五节尺桡骨骨折PAGEREF_Toc514138163\h7第六节桡骨远端骨折PAGEREF_Toc514138164\h9第二章手外伤PAGEREF_Toc514138165\h11第三章下肢骨PAGEREF_Toc514138166\h14第一节股骨颈骨折PAGEREF_Toc514138167\h14第二节股骨转子间骨折PAGEREF_Toc514138168\h16第三节股骨干骨折PAGEREF_Toc514138169\h17第四节髌骨骨折PAGEREF_Toc514138170\h18第五节胫腓骨干骨折PAGEREF_Toc514138171\h19第六节踝部骨折PAGEREF_Toc514138172\h20第七节跟骨骨折PAGEREF_Toc514138173\h21第四章脊柱脊髓损伤及骨盆骨折PAGEREF_Toc514138174\h23第一节脊柱骨折PAGEREF_Toc514138175\h23第二节脊髓损伤PAGEREF_Toc514138176\h25第三节骨盆骨折PAGEREF_Toc514138177\h28第四节髋臼骨折PAGEREF_Toc514138178\h30第五章关节脱位PAGEREF_Toc514138179\h33第一节肩锁关节脱位PAGEREF_Toc514138180\h33第二节肩关节脱位PAGEREF_Toc514138181\h34第三节肘关节脱位PAGEREF_Toc514138182\h35第四节桡骨头半脱位PAGEREF_Toc514138183\h36第五节髋关节脱位PAGEREF_Toc514138184\h36第六节髌骨脱位PAGEREF_Toc514138185\h38第六章周围神经损伤PAGEREF_Toc514138186\h40第一节总论PAGEREF_Toc514138187\h40第二节桡神经损伤PAGEREF_Toc514138188\h43第三节正中神经损伤PAGEREF_Toc514138189\h43第四节尺神经损伤PAGEREF_Toc514138190\h44第五节股神经损伤PAGEREF_Toc514138191\h44第六节坐骨神经损伤PAGEREF_Toc514138192\h45第七节胫神经损伤PAGEREF_Toc514138193\h45第八节腓总神经损伤PAGEREF_Toc514138194\h46第七章运动系统慢性损伤PAGEREF_Toc514138195\h47第一节概论PAGEREF_Toc514138196\h47第二节肩关节周围炎PAGEREF_Toc514138197\h48第三节腰肌劳损PAGEREF_Toc514138198\h50第四节狭窄性腱鞘炎PAGEREF_Toc514138199\h51第五节肱骨外上髁炎PAGEREF_Toc514138200\h52第六节髌骨软骨软化症PAGEREF_Toc514138201\h54第八章颈，腰椎退行性疾病PAGEREF_Toc514138202\h57第一节颈椎病PAGEREF_Toc514138203\h57第二节腰椎间盘突出症PAGEREF_Toc514138204\h61第九章骨与关节化脓性感染PAGEREF_Toc514138205\h66第一节急性血源性骨髓炎PAGEREF_Toc514138206\h66第二节慢性血源性骨髓炎PAGEREF_Toc514138207\h67第三节化脓性关节炎PAGEREF_Toc514138208\h68第十章骨与关节结核PAGEREF_Toc514138209\h69第一节脊柱结核PAGEREF_Toc514138210\h69第二节髋关节结核PAGEREF_Toc514138211\h70第三节膝关节结核PAGEREF_Toc514138212\h71第十一章非化脓性关节炎PAGEREF_Toc514138213\h73第一节强直性脊柱炎PAGEREF_Toc514138214\h73第二节骨关节炎PAGEREF_Toc514138215\h75第三节类风湿性关节炎PAGEREF_Toc514138216\h77第四节大骨节病PAGEREF_Toc514138217\h79第十二章运动系统畸形PAGEREF_Toc514138218\h82第一节先天性肌性斜颈PAGEREF_Toc514138219\h82第二节先天性髋关节脱位PAGEREF_Toc514138225\h83第三节先天性马蹄内翻足PAGEREF_Toc514138230\h86第四节特发性脊柱侧凸PAGEREF_Toc514138235\h88第五节平足症PAGEREF_Toc514138239\h90第六节踇外翻PAGEREF_Toc514138244\h91第十三章骨肿瘤PAGEREF_Toc514138248\h93第一节骨软骨瘤PAGEREF_Toc514138249\h93第二节软骨瘤PAGEREF_Toc514138250\h94第三节骨巨细胞瘤PAGEREF_Toc514138251\h97第四节骨肉瘤PAGEREF_Toc514138252\h99第五节软骨肉瘤PAGEREF_Toc514138253\h101第六节尤文氏肉瘤PAGEREF_Toc514138254\h102第七节转移性骨肿瘤PAGEREF_Toc514138255\h103第八节骨囊肿PAGEREF_Toc514138256\h104第九节骨纤维异样增殖症PAGEREF_Toc514138257\h106第一章上肢骨折第一节锁骨骨折一、定义锁骨骨折（fractureofclavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。锁骨骨折是常见的骨折之一,约占全身骨折的6%左右,好发于青少年。二、分类按骨折部位可分为锁骨外1/3，中1/3和内1/3骨折。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。3.X线拍片可确诊（横断、粉碎、青枝）。（二）鉴别诊断1.胸锁关节脱位表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。2.肩锁关节脱位锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线显示肩锁距离增大。四、治疗（一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定３～６周。（二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定1～2周。手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查。3～4周拆除石膏绷带。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。（三）手术治疗在以下情况可考虑行切开复位内固定术：1.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。2.开放性骨折。3.陈旧骨折不愈合。4.骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。5.锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。（四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。术后患肢悬吊固定。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第二节肱骨外科颈骨折一、定义肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgicalneckofhumerus）。该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。二、分类肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。按损伤机制可分为：（一）无移位肱骨外科颈骨折暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。（二）外展型骨折跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。（三）内收型骨折较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。（四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。移位机理肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史直接或间接暴力史。间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见。因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。临床上分为三个类型：无移位型、外展型、内收型。若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）。肩关节活动受限。3.X线拍片可确诊。Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等。（二）鉴别诊断1.肩关节脱位表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。Ｘ光检查可明确诊断。2.肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。Ｘ光检查可鉴别。四、治疗肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。（一）无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼。（二）外展型骨折移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。（三）内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。（四）手术复位及内固定1.手术适应证①手法复位失败；②陈旧性骨折有明显畸形；③合并肩袖损伤；④全并神经血管损伤。2.手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。3.康复治疗术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第三节肱骨干骨折一、定义肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折（humeralshaftfracture）。骨折发病率占全身骨折的3～5％，多发于30岁以下成年人。好发于肱骨干中部。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损伤。二、分类按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时,近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；肱骨干下部骨折,两端肌肉拉力基本平衡,移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.直接或间接暴力史。2.症状与体征外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。有挤压痛，假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失。如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤。3.X线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。应常规检查患肢远端血运情况，遇到肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱动脉损伤的可能。（二）鉴别诊断应与病理性骨折相鉴别，X线检查可以明确诊断。四、治疗绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。（一）手法复位外固定在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。复位成功后，可选用小夹板固定。复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定。若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严密观察骨折对痊对线情况。成人固定6~8周，儿童固定4~6周。(二)开放复位内固定适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨折和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。（三）康复治疗功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第四节肱骨髁上骨折一、定义肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30º—50º的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。二、分类根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。(一)伸直型肱骨髁上骨折伸直型最多见，占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。(二)屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征伸直型：肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。屈曲型：局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折断端。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。3.X线拍片不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。(二)鉴别诊断应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X线检查可明确诊断。四、治疗(一)骨折端无移位可长臂石膏固定于功能位3～4周。(二)有移位的骨折在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于90º屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。(三)牵引治疗适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。(四)开放复位适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并神经血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。(五)缺血性挛缩关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第五节尺桡骨骨折一、定义前臂骨由尺骨及桡骨组成，尺骨和桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折（fractureofulnaandradius）。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨干双骨折是日常生活及劳动中常见的损伤。前臂解剖功能关系复杂，其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用，复位要求高。二、分类(一)尺桡骨双骨折尺桡骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重叠， 幼儿多为青枝骨折直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。(二)桡骨干骨折直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折，骨折多为横形或短斜形，因有尺骨支撑，桡骨骨折短缩移位少见。成人桡骨干上1/3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。(三)尺骨干骨折尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致，骨折线多为横形，碟形或粉碎形。骨折可为裂纹骨折，亦可发生侧方移位或成角。因有桡骨支撑，无明显短缩重叠。单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史直接暴力，间接暴力或扭转暴力史。2.症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。检查可发现骨擦感及假关节活动。骨传导音减弱或消失。3.X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位，骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi）骨折。(二)鉴别诊断X线检查可以明确诊断。四、治疗(一)手法复位外固定整复前，根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。病人仰卧，肩外展900，屈肘900。中或下1/3骨折时，前臂中立位，即手掌，前臂和地面平行。上1/3骨折时，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有450。倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重叠和成角畸形纠正后，首先采用分骨法，然后根据骨折移位情况可分别用提按，折顶，摇摆等手法使骨折断端复位。固定可用4块小夹板，也可用长臂石膏夹板固定。固定期间注意松紧度合适，8~12周后拆除外固定，加强功能锻炼。(二)受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，手法复位失败或整复后固定困难者；合并神经、血管、肌腱损伤；陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折影响功能，需要手术治疗。（三）康复治疗1.术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度，感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。2.术后2周即开始练习手指及腕关节活动，4周后开始练习肘、肩关节活动。8~10周后X线片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第六节桡骨远端骨折一、定义桡骨远端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨和密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧，由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（100~150）和尺倾角（200~250）。桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节，与尺桡上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1~1.5cm。尺桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。二、分类(一)伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前臂旋前。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧、桡侧移位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。(二)屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反,故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。(三)巴通（Barton）骨折较少见，骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史直接或间接暴力史。2.症状与体征伤后腕部肿胀，疼痛，可出现典型畸形姿势，伸直型骨折移位明显时，侧面看呈“银叉”状畸形，正面看呈“枪刺”样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受限。3.X线拍片伸直型骨折为：骨折远端向桡侧及背侧移位，近端向掌侧移位,可同时伴有下尺桡关节脱位。屈曲型骨折为：骨折近端向背侧移位，远端向掌侧及桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反。(二)鉴别诊断1.Colles骨折多发生于桡骨远端的松质骨骨质，且向背侧移位者，X线检查可鉴别。2.Smith骨折指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，X线检查可鉴别。3.Barton骨折指桡骨远端背侧，掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者。骨折线通过关节面，X线检查可鉴别。四、治疗(一)手法复位小夹板或石膏固定新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90º前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。2.提按复位法适用于老年性患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90º，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后换中立位继续固定2周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。(二)切开复位内固定手法复位失败或外固定不能维持复位；可切开复位用T形钢板、螺钉或钢针固定，也可用外固定支架固定。（三）康复治疗术后应早期进行手指屈伸活动，4~6周后去除外固定后，逐渐锻炼腕关节活动，并可配合理疗、体疗及中医药治疗。五、参考文献1.陈孝平.外科学.第一版.北京：人民卫生出版社.2002年.2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社.2005年.第二章手外伤一、定义手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。二、诊断与鉴别诊断（一）病史与体征手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。1.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手指的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形。手指的屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。2.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。3.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。（二）特殊体格检查方法1.屈指肌腱的检查方法固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指深屈肌腱断裂。固定伤指以外的手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，如果不能屈曲者，则为指浅屈肌腱断裂。检查拇长屈肌腱功能时，固定拇指近节，让患者主动屈曲指间关节。2.手部神经检查正中神经损伤后拇指不能对掌、不能向前与手掌平面形成90°，大鱼际肌萎缩、拇指内收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉。尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间明显凹陷，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。桡神经仅支配部分手背感觉。3.血管的检查Allen试验检查尺、桡动脉通畅和二者间的吻合情况。试验方法为：嘱病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用力压迫桡、尺.动脉，不让血液通过。此时手部苍白缺血，然后依次放开尺、桡动脉观察手部颜色的变化情况。（三）特殊检查行手部或手指的X-rays检查，观测手部骨骼、关节损伤情况。三、治疗（一）急诊外科处理初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。（二）手术治疗1.麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。2.清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染。但强调：　　要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。　　3.处理损伤的组织，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。修复肌腱、神经。一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。　　4.闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时。但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。皮瓣覆盖骨质、肌腱后有较大裸露时，常需皮片覆盖。（三）手的功能恢复对待手部损伤，除及时正确地进行初期外科处理和必要的晚期处理外，还应该充分发挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体疗、弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。1.功能锻炼分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节。固定部位亦可作肌肉静力收缩练习（肌腱缝合术后早期不作）。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。2.物理疗法及体育疗法理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。理疗与体疗相互配合，收效更好3.支具治疗关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板，利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。四、参考文献1.吴在德外科学第六版人民卫生出版社2005年第三章下肢骨第一节股骨颈骨折一、定义股骨颈的骨质不连续，断裂称股骨颈骨折（fractureoffemoralneck）。二、分类（一）按骨折线部位分类1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折（二）按X线表现分类1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。2.外展骨折Pauwells角小于30°，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。（三）按移位程度分类（Garden分类）GardenI型：不完全骨折GardenII型：完全骨折，但无移位GardenIII型：完全骨折，仅有部分移位GardenIV型：完全骨折，完全移位。这种分型临床应用意义较大。三、诊断（一）临床表现中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间。伤后少有出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。肢体测量可发现患肢短缩，Bryant三角底边较健侧缩短。（二）辅助检查X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位照片不能发现骨折的前后移位，需同时投照侧位片，才能准确判断移位情况。四、治疗（一）非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。（二）手术疗法1.手术指征（1）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定治疗。（2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。（3）青壮年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。（4）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。2.手术方法（1）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上，在X线监视下，行手法复位及空心拉力螺钉内固定，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。（2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青、壮年的陈旧骨折、不愈合，宜采用切开复位内固定术。若同时加用肌带骨瓣植骨术或旋髂深动脉髂骨瓣植骨术，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血性坏死率。（3）人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。（4）儿童股骨颈骨折的治疗：采用手法复位，用3枚细克氏针经皮穿针内固定骨折。术后用患肢皮牵引或单髋人字石膏固定直至骨折愈合。第二节股骨转子间骨折一、定义发生在股骨转子间骨质破坏、不连续称股骨转子间骨折（intertrochantericfractureoffemur）。二、分类（一）骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。（二）分类（TronzoEvans分类）1.Ⅰ型，为简单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；2.Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；3.Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；4.Ⅳ型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；5.Ⅴ型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。三、诊断转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢。在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折。受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线拍片可明确骨折的类型及移位情况。四、治疗（一）非手术治疗对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，8周后逐渐扶拐不负重下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。非手术疗法需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多主张早期手术治疗。（二）手术治疗对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用动力髋（DHS）、髁钢板Gamma钉内固定。第三节股骨干骨折一、定义股骨干骨折（fractureoftheshaftofthefemur）是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。二、分类重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎形骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。儿童期，由于骨内含胶原成分多，当发生折弯暴力时，可出现青枝骨折。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。三、诊断受伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝关节不能活动。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。包括髋或膝关节的X线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。四、治疗（一）非手术疗法对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在成人，可采用Braun架固定持续骨牵引，或Thomas架平衡持续骨牵引。3岁以下儿童则采用Bryant架垂直悬吊皮肤牵引。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线照片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。成人的股骨干骨折一般需持续牵引8～10周，床旁X线拍片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动髋、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。（二）手术疗法1.手术治疗的指征在以下情况需要用手术治疗（1）非手术疗法失败；（2）同一肢体或其他部位有多处骨折；（3）合并神经血管损伤；（4）老年人的骨折，不宜长期卧床者；（5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；（6）无污染或污染很轻的开放性骨折。2.手术治疗方法（1）切开复位，钢板螺钉内固定。（2）切开复位，带锁髓内钉固定适用于股骨干任何类型的骨折。第四节髌骨骨折一、定义髌骨的骨质不连续或完整性破坏称髌骨骨折（fractureofthepatella）。二、分类暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折可发生在髌骨上极、髌骨中份和髌骨下极。髌骨骨折导致髌骨软骨面损伤，同时，也使相对的股骨髌面的软骨损伤。由于软骨的再生能力极低，即使修复髌骨以后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。随着髌骨骨折分离移位的程度不同，髌骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤，若修复不好，将严重影响伸膝功能。三、诊断髌骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能伸直、呈半屈状态。检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重。由于关节内积血，可出现浮髌试验阳性。膝关节的正、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。四、治疗无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可开始股四头肌等长收缩。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗。超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定。髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。8周开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带及关节，术后3～4周开始进行功能锻炼。第五节胫腓骨干骨折一、定义胫腓骨干的骨质缺损、不连续称胫腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula），临床上以胫腓骨干双骨折为最多。二、分类可分为三种类型。（一）胫腓骨干双骨折（二）单纯胫骨干骨折（三）单纯腓骨骨折三、诊断骨折多由强大暴力引起，伤后局部肿胀，疼痛严重，畸形及功能障碍。注意软组织损伤程度，有无血管神经损伤有无急性骨筋膜间室综合征，X线检查可以明确骨折的类型及移位情况。四、治疗（一）非手术治疗1.胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平等关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐负重行走。2.不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定。牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。6周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地负重行走。3.单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6~8周后可下地活动。4.单纯腓骨干骨折，若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。（二）手术治疗不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位内固定。1.手法复位失败；2.严重粉碎性骨折或双段骨折；3.在直视下污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。复位成功后，可选择钢板螺钉或带锁髓内针内固定，也可采用外固定器固定。第六节踝部骨折一、定义踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状穿越为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。发生在此部位的骨折称踝部骨折（fractureofankle）。二、分类（一）Ⅰ型内翻内收型当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导致外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝横形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导致距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。（二）Ⅱ型分为两个亚型：①外翻外展型。②内翻内旋型。Ⅱ型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。（三）Ⅲ型外翻外旋型踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折。三、诊断踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充照X线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。若判断有无胫腓下韧带联合损伤有困难，可结合CT或MRI辅助诊断。四、治疗踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样。（一）治疗的原则在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗 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。（二）非手术治疗无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，可用石膏固定6～8周，固定期可进行功能锻炼。（三）手术治疗1.有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。2.胫腓下关节分离常在内、外踝损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位固定骨折，才能使胫腓下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫腓下关节，石膏固定6～8周。3.陈旧性双踝骨折复位不良，距骨有脱位者，应手术将两踝类节面切断，复位距骨后，再复位双踝，用螺钉内固定。第七节跟骨骨折一、定义发生在跟骨的骨质不连续、错位、缺损称跟骨骨折（fractureofthecalcaneus）。二、分类（一）以骨折是否影响距下关节分为两类。1.不波及距下关节的跟骨骨折。（1）跟骨前端骨折，仅波及到跟骰关节。（2）跟骨结节垂直骨折。（3）载距突骨折。（4）跟骨结节的鸟嘴状骨折。2.波及距下关节的骨折。（1）垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷。（2）单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入，为Ⅰ度损伤。（3）剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌入其内，为Ⅱ度损伤，此型骨折临床上最为多见。（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为Ⅲ度骨折。三、诊断在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。X线检查：跟骨侧位及轴位。必要时作CT了解关节内骨折情况。四、治疗（一）治疗原则恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标。（二）非手术治疗1.在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前端骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不大，管型石膏固定4～6周，即可开始功能训练。2.波及距骨下关节的无移位的Ⅰ度骨折处理同上。（三）手术治疗1.对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。2.波及距骨下关节的有移位的骨折，手法复位难以达到治疗目的，可采用X线下插入骨圆针进行撬拨复位。复位后遗留的骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位置，可采用松质骨填充后特制跟骨钛板固定。术后石膏固定6周。五、参考文献1.吴在德，外科学第六版全国高等医药院校教材北京：人民卫生出版社2005年。第四章脊柱脊髓损伤及骨盆骨折第一节脊柱骨折一、定义脊柱骨折（thefractureofspine）是指组成脊柱的任何一个或几个部件（椎体、椎弓根、椎板、棘突、关节突）的骨折。解剖学上表现为脊柱的完整性和稳定性破坏。临床上表现为局部的疼痛，脊柱活动受限及合并脊髓和神经根损伤所造成的不同程度的感觉、运动功能减退和大小便功能障碍。二、分类（一）Magral分类按照损伤的机理分类1.压缩骨折椎体受强烈的外力作用使椎体前方压缩，椎体楔形变。2.屈曲分离骨折轴向旋转压力产生前柱压缩，后柱、中柱产生张力性损伤。3.旋转骨折可见于矢状面或冠状面的损伤。主要包括后柱的损伤、横突骨折和非对称性前柱损伤。多发于胸腰段，常并发肋骨骨折。4.伸展-分离骨折脊柱过伸位承受外力时所致的骨折。主要表现为椎弓骨折、棘突骨折、椎体前下缘骨折。（二）按照骨折的稳定性分类1.稳定骨折包括轻、中度的压缩骨折。2.不稳定骨折（1）屈曲-分离骨折造成脊柱三柱中有两柱骨折；（2）爆裂骨折；（3）骨折脱位。（三）按照骨折的形态分类1.压缩骨折压缩程度按椎体前缘高度与后缘高度之比分为三度，Ⅰ°为1/3，Ⅱ°为1/2，Ⅲ°为2/3。2.爆裂骨折椎体粉碎，骨折块向四周移位。3.撕脱骨折4.Chance骨折经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。5.骨折脱位（四）特殊类型的骨折1.Jefferson骨折寰椎前后弓骨折。2.Hangman骨折枢椎椎弓根的骨折。3.齿状突骨折三、诊断（一）病史外伤史，如高处坠落伤、车祸等。（二）临床表现1.症状局部疼痛，活动受限。2.体征局部瘀斑，青紫，棘突及棘突旁压痛，脊柱活动度下降，胸椎骨折时可有呼吸困难，腰椎骨折合并腹膜后血肿可有腹胀、腹痛，合并有脊髓和马尾神经损伤的病人表现为四肢瘫、截瘫及大小