肱骨近端骨折Neer分型肱骨近端骨折是较常见的骨折之一，占全身骨折的4％－5％。Neer把肱骨近端分为四个部分：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干。采用超过1厘米或成角大于45度的
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，诊断几部分骨折。但要注意移位可能是一个持续的过程，临床上需要定期的复查。一部分骨折 80％的肱骨近端骨折属于1部分骨折，骨折块有较好的软组织的包裹，可以允许早期的锻炼。1部分骨折中，肱骨头缺血坏死的发生率非常少见。有学者认为的缺血坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋肱前动脉分支的损伤。两部分的肱骨近端骨折（1）肱骨外科颈骨折两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超过肱骨干直径的50％的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败的患者；开放性的骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。（2）肱骨大结节骨折大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以作CT进一步检查。（3）小结节骨折二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有2或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。X线和CT扫描可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。（4）解剖颈骨折不伴有结节移位的孤立的解剖颈移位骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。三部分的肱骨近端骨折三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10％，老年人、骨质疏松患者的发病率较高。男性：女性＝1：2。三部分骨折的缺血坏死率为12％－25％。在三部分大结节骨折中，肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长头腱会嵌顿在骨折碎片间。四部分的肱骨近端骨折老年人和骨质疏松患者的发病率相当高。在Neer的四部分骨折分型中，分为外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脱位骨折－脱位骨折脱位可以是两部分、三部分以及四部分的。在临床处理上，一般先处理脱位，再进行骨折的固定。对于两部分的骨折脱位，可以采用闭合或切开复位的方法。特殊类型的关节面骨折这种类型的骨折包括关节面压缩和劈裂骨折。关节面压缩的骨折常常伴随有肩关节的后脱位，治疗主要依据肱骨头缺损的范围。对于年青人，缺损范围小于40%的尽量采用内固定的方法。关节面劈裂或压缩超过40％的骨折通常要采用关节置换手术来治疗。X-ray肩胛骨平面的肩关节前后位；肩胛骨侧位；患者仰卧的腋窝侧位；若肱骨头或结节骨折块的移位距离在X-ray上无法清楚显示，可采取2mm层厚轴向CT扫描。非手术治疗大多数肱骨近端骨折，非手术治疗可以恢复肢体功能，并无疼痛后遗症发生。在肩关节运动范围内，可承受中等程度的成角畸形并无显著的功能损失。治疗决策判断对于特定的患者，位移和成角是否可以接受；判断肱骨头和肱骨干能否作为一个整体运动。二者皆满足，骨折是稳定的，且在一个合适的位置，采用吊带悬吊保持一个舒适体位，通常在一周内开始采用钟摆式功能锻炼进行物理治疗。若肱骨头和肱骨干不能作为一个整体运动，且患者因年龄而不适合外科手术，对功能要求不高，或由于并发症而预知无法进行康复锻炼，物理治疗可延迟2-4周。年轻、活跃的患者，应考虑早期手术治疗。制动时间、治疗时间越长，功能障碍程度越大。手术治疗治疗目标：用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，以允许早期功能锻炼。二期采取手术治疗的骨折畸形愈合和骨不连往往预后不佳。手术适应证有移位的外科颈2部分骨折；有移位的大结节骨折（超过5mm）；有移位的3部分骨折；年轻患者的有移位的4部分骨折。固定类型经骨缝合固定；经克氏针固定；髓内钉固定；钢板固定。主要依据患者年龄、活跃水平、骨质量、骨折的类型及相关的骨折、外科医师的技术能力来选择。经骨缝合固定治疗肱骨近端2部分和3部分骨折。用结实的不吸收线把肩袖一起缝入，具有增强骨质疏松患者的固定稳定性的优点。软组织剥离程度不广泛，相关的骨坏死率相对较低。患者肩关节活动能力以及非坚强固定带来的复位失败。经皮克氏针固定具有避免肱骨头软组织套及血供进一步损害的优点，费用较低。需要患者有良好的依从性，存在精神疾病或药物滥用问
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的患者不适合。技术尚不成熟，内固定失败和钉道感染是常见并发症。干骺端粉碎性骨折为其禁忌症。髓内钉固定较经皮克氏针固定能提供更稳定的固定，具有更强的生物力学稳定性。肱骨近端插入髓内钉会损伤肩袖，导致术后肩部疼痛。钢板螺钉固定最稳定的固定方法。LCP能增加稳定性，尤其是对于骨质疏松患者。切开复位和坚强内固定可以做到精确复位和复位后结节稳定。局限性：肱骨头固定较差而导致畸形愈合或不愈合；广泛的软组织剥离增加了肱骨头骨坏死的可能性，并导致肩关节疼痛及功能受限；易损伤旋后动脉的升支。内侧骨完整或有内侧机械支持的患者骨折固定失败的可能性很小。最常见的并发症：感染和肱骨头坏死。特殊骨折类型固定大结节2部分骨折肩关节对结节移位耐受较差，主张对移位超过5mm的即可采取手术治疗，以减少功能障碍和并发症的二次打击。经骨缝合固定；螺钉内固定；结节间区也必须修复。有移位的外科颈2部分骨折首选髓内钉固定技术，具有软组织干扰小、失血少的优点。移位较大的骨折、粉碎性骨折、难复位的骨折采用LCP固定。严重骨质疏松患者，“降落伞”手术方法，外翻嵌插截骨术和张力带固定合并经骨缝合。肱骨近端3部分骨折优先考虑采用LCP固定，使肱骨头和肱骨干对合复位，加上结节准确复位固定，允许术后早期的关节活动。肱骨近端4部分骨折难题：骨质量差使固定变得困难，关节面血管的损伤增加了肱骨头坏死的危险。若肱骨头、结节、肱骨干的解剖关系得以重建，单纯的骨坏死并不会导致不良后果。对于年轻、活跃患者的肱骨近端4部分骨折，采用LCP坚强固定是常规选择。对功能要求不高的老年患者，半关节成形术。并发症活动能力的丧失（强直）。骨折不愈合。无移位或非手术治疗2部分和3部分骨折发生骨坏死的情况相对罕见，肱骨近端解剖结构的保留可以促进术后功能恢复。
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