高血压的规范化诊疗

高血压的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化诊疗主要内容一.高血压的定义二.高血压的诊断方法三.继发性高血压的鉴别诊断四.高血压病的危险分层五.高血压病的治疗规范六.总结一.高血压的定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。血压只是高血压病的一个生物学标志。是指年龄在18岁以上未应用升压药时，患者取座位，右臂在心脏同一水平高度测定经非同日3次测量（一般间隔2周），血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军2000万人6000万人1.2亿人二.高血压诊断常用的方法1.诊室血压2.动态血压监测3.家庭自测血压61.诊室血压：测血压前的准备在测压前,患者应舒适的坐着，背和手臂有支撑,腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的水平.被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。血压测量的错误通常因袖带太小或太大,长度和宽度应各为手臂周围长度的80%和40%。7测血压前的准备选择合适的袖带上臂围(cm)袖带(cm)18～269x18(儿童)26～3312x23( 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 成人)33～4115x33(肥胖)＞4118x36(超胖)8血压测量受试者手臂微曲，和心脏在同一水平，手臂肌肉应放松。袖带下缘至少要在肘窝之上2.5cm处，听诊器胸件的膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下9血压测量袖带快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg；然后以恒定速率缓慢放气，不要快于3mmHg/S。当充气后血压袖带逐渐放松，首先出现的响亮的拍击音（Korotkoff音第1期）代表SBP；当肱动脉的压缩减轻，Korotkoff音消失时代表DBP。可坐着或躺着测血压，坐位时舒张压可高约5mmHg。应相隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。10血压测量分别采用柯氏音第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。首诊时应当测量双臂血压，因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同；以听诊方法测量时应以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）。不同人群的高血压诊断标准一致180mmHg170mmHg160mmHg150mmHg140mmHg130mmHg120mmHg110mmHg100mmHg90mmHg80mmHg收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg高血压《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国高血压患者教育指南.2013.无论患者何种情况，如血压≥140/90mmHg即可诊断为高血压，建议及时就诊2.动态血压监测（ABPM）动态血压监测（ABPM）及高血压患者定期进行家庭血压测量，可了解自己的血压水平；还可鉴别“白大衣高血压”和发现“隐蔽性高血压”。各医院标准不同一，参照：24小时平均血压>130/80mmHg;白天>135/85mmHg：夜间>125/75mmHg.《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国高血压患者教育指南.2013.3.家庭血压测量均可靠自测血压血压计最好选择上臂袖带的类型。初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测1天，早晚各1次。家庭自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。三.继发性高血压大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondaryhypertension），也有将这种情况称为“症状性高血压”。15以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；降压效果差，不易控制；长期口服避孕药者。排除继发性高血压17继发性高血压常见的原因1.睡眠呼吸暂停（sleepapnea）2.药物导致或与药物相关3.慢性肾实质性疾病4.原发性醛固酮增多症5.肾血管性疾病6.长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病四.高血压病的危险分层大动脉破裂、主动脉夹层及眼底周围动脉闭塞或出血等小血管危险增加脑出血、脑梗塞发病和死亡率增加冠心病心肌梗塞发病和死亡率增加肾脏功能不全或衰竭发生危险增加心力衰竭发病和死亡率增加血压水平升高随血压升高，患者心脑血管疾病风险急剧上升心脑血管疾病风险上升比例（倍）123456789中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南.2010.（1）初诊高血压的检查评估（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度（2）初诊高血压的检查评估（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位、坐位血压③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音（3）初诊高血压的检查评估（三）实验室检查1.常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，肝功能2.选择性检查：24h动态血压监测、颈动脉超声、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底（4）初诊高血压的检查评估（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、多尿、血尿泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏不对称、足背动脉搏动减弱、血管杂音血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。简化危险分层危险因素（RF）靶器官损害临床疾患(TOD)（ACC）年龄≥55岁；糖尿病吸烟；男性；血脂异常；早发心血管家族史(一级亲属<50岁)缺乏体力活动；肥胖或腹型肥胖高敏C反应蛋白增高左室肥厚>13mm脑血管病或左室重量指数>120-125g/m2颈动脉IMT>0.9mm冠心病并发症血肌酐轻度升高肾脏病变尿微量蛋白阳性周围血管病白蛋白/肌酐比值增高视网膜病变高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰围男≥90cm，女≥85cm＋＋性别，年龄＋＋正在吸烟＋＋已知血脂异常＋＋缺乏体力活动＋＋早发心血管病家族史＋＋脑血管病病史＋＋心脏病病史＋＋周围血管病＋＋肾脏病＋＋糖尿病＋＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心电图（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL）—＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底出血、视乳头水肿－＋X线胸片左心室肥厚－＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)－＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s）－＋其它必要检查－＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查仅供内部学习使用其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素　低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化CKD3期对CV总体风险的影响与TOD及不伴危险因素的DM相当；CKD4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；JournalofHypertension2013,31:1281–1357五.高血压治疗规范高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低<140/90mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。误区：单纯依靠药物，忽视生活方式改善高血压与我们的日常生活方式密切相关，不良的生活方式会导致或加重高血压。《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国高血压患者教育指南.2013.科学的生活方式建议限制食盐摄入：每人每餐放盐不超过2克，每人每天摄入盐不超过6克；坚决拒绝烟草诱惑；合理饮食，少量饮酒：男性饮酒每次葡萄酒小于100-150ml，或啤酒250-500ml，或白酒小于25-50ml；女性减半；孕妇不饮酒；适当锻炼，每周5~7次中量运动，持续每30min/次，控制体重，改善血压及血脂情况；避免精神紧张或情绪激动，防止心脑血管事件；高血压药物治疗原则小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗常用降压药的种类钙拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药(D)β受体阻滞剂(BBB)固定低剂量复方制剂（F）还有α受体阻滞剂和其它降压药。基层常用降压药（1）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症：头痛，水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化非洛地平缓释片2.5～10mg1尼群地平10～30mg2氨氯地平2.5～10mg1拉西地平4～8mg1硝苯地平控释片30mg1硝苯地平缓释片20mg1～2左旋氨氯地平2.5～5mg1贝尼地平片4～8mg1基层常用降压药（2）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二、ACEI充血性心衰；绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾；血管神经水肿糖尿病肾病；双侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利10～20mg1-2卡托普利12.5～50mg2～3贝那普利10～40mg1～2三、ARB同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽氯沙坦25～100mg1缬沙坦80～160mg1厄贝沙坦150～300mg1替米沙坦20～80mg1ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；基层常用降压药（3）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四、利尿剂（噻嗪类）相对禁忌症：老年高血压痛风急性期低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg1吲哒帕胺1.25-2.5mg1五、β阻滞剂绝对或相对禁忌症：心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；心动过缓2-3度传导阻滞快速性心律失常慢性阻塞肺病充血性心衰美托洛尔缓释片47.5～95mg1阿替洛尔12.5～25mg1～2比索洛尔2.5～10mg1～2基层常用降压药（4）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六、复方制剂1-2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片1～3片2～3复方利血平氨苯蝶定片1～2片1珍菊降压片1～2片2～3厄贝沙坦/氢氯噻嗪1～2片1单药控制不佳的高血压；氯沙坦/氢氯噻嗪1片1卡托普利/氢氯噻嗪1-2片1～2阿米洛利/氢氯噻嗪1片1贝那普利+氢氯噻嗪1片1在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害　左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件　既往卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他　ISH(老年人)Diuretic,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步血压未达标第二步血压未达标加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单药治疗联合治疗↓↓降压药物联用有讲究2013ESH/ESC高血压治疗指南推荐的联合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 可用的联合治疗方案不推荐的联合治疗方案降压治疗需谨慎，应听从医生建议误区：降压治疗，血压正常了就停药研究证实长期降压治疗、血压达标能有效降低高血压患者的心脑血管事件LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡-27%-35%-32%-31%-33%-27%卒中以上患者平均治疗40个月高血压需终生管理，血压长期达标可有效减少心脑血管疾病的发生误区：过分关注血压数值与精神紧张精神紧张会引起血压波动，诱发心脑血管疾病难治性高血压的定义在改善生活方式的基础上，应用了合理联用的最佳或耐受剂量的3种或3种以上降压药（包括利尿剂）仍然不能达标的高血压。经过至少三个月的药物调整血压仍然不能达到目标值的高血压病，或需要4种或以上的药物才能有限控制的高血压。仅供内部学习使用难治性高血压非药物治疗1.颈动脉窦刺激器:治疗可以有效降低血压。2.去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低顽固性高血压。高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次六.小结1.高血压的诊断需要排除诸多继发性高血压。2.密切关注高血压的危险因素。3.高血压的药物治疗要个体化。遵循有效、安全、平稳、简便的基本原则。4.高血压治疗过程中要定期做好靶器官损害的监测。