高尿酸血症与肾脏病2016

高尿酸血症与肾脏病红、肿、热、痛高尿酸血症的定义血尿酸1mg/dl=59.45μmol/L不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 2012年ACR痛风指南Goutresultsfromanexcessbodyburdenofuricacid,withhyperuricemiavariablydefinedasaserumuratelevelexceedingeither6.8or7.0mg/dL.Tissuedepositionofmonosodiumuratemonohydratecrystalsinsupersaturatedextracellularfluidsofthejointsandincertainothersitesresultsinacutegoutyarthritis,chronicarthritis,andrenaldisease.中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势我国HUA患病率一直呈高速上升的趋势，这是发表在中华内科杂志和中华风湿科杂志的流调，我们可以看到，在1980年，男性HUA患病率仅为1.4%，在不到20年后的1997年，HUA患病率就飞速增长到14%，是1980年的10倍，到了1999年，男性HUA患病率已达到17.7%，尽管女性比男性患病率略低，也呈现大幅上升的趋势。*1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高代谢综合征患病率（%）HUA患病率39.7%82%25%35%与一般人群相比，代谢综合征患者的HUA患病率也较高，HUA与代谢综合征密切相关。据统计，代谢综合征患者中将近40%患有HUA，高甘油三酯者也有82%同时具有高尿酸血症。糖尿病患者中25%是由HUA导致的；而高血压患者中25%-35%患有HUA。动脉粥样硬化患者HUA发生率也相应增加，HUA是心血管疾病的独立危险因素。*高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关高尿酸血症和痛风的发病机制高尿酸成因高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质肾脏损害 痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。 急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。 尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P＜0.05ACR=尿蛋白肌酐比反映了肾脏损伤的程度，而MDRD也是反映肾脏功能的指标，相当于GFR。ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式）“SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率”看，对于ACR<9的肾损伤轻的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势；对于ACR9-25的的肾损伤中度的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势更加明显；ACR>25的肾损伤较重的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势也同样如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式）解释如下：1.ACR（尿白蛋白肌酐比，mg/mmol）和尿白蛋白排泄率AER(ug/min）都是反映糖尿病早期肾损伤的敏感指标,且提示发展为临床蛋白尿的危险性增加。一旦出现持续性蛋白尿后糖尿病肾病的病程则难以逆转。临床研究发现，ACR较AER的变异性小，故意义更大。意大利人Pima的长期随访表明，34mg/mmol的尿白蛋白/肌酐比值预示明显的肾脏病进展。Vincent和其他人也推荐在男性用25mg/mmol，女性用35mg/mmol作为诊断微量白蛋白尿的标准。2.肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标。临床上通常用血浆肌酐或24小时肌酐清除率(Ccr)粗略估计GFR(eGFR),。但是，血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积等多种因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。由于患者留取24小时尿不准确,常常导致24小时肌酐清除率的结果误差较大。因此，1999年,LeveyAS等开发MDRD（肾病饮食改良，MDRD)系列方程。美国(NKFK/DOQI)工作组表明，MDRD方程7用于估计西方人群GFR更准确,方便性，明显优于留取24小时尿测定Ccr。我国学者的研究表明，MDRD方程7和简化MDRD(eGFRa)更加接近于我国CKD人群双血浆法99 m-T c DTPA 血浆清除率( t GF R )参考标准。eGFRa(ml/min/1.73m2)=186[Pcr]-1.154[年龄(岁)]-0.203[女性*0.742]3.由上述可知，ACR反映了肾脏损伤的程度，而MDRD也是反映肾脏功能的指标，相当于GFR。从共识片子“SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率”看，对于ACR<9的肾损伤轻的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势；对于ACR9-25的的肾损伤中度的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势更加明显；ACR>25的肾损伤较重的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势也同样存在。简言之，无论患者的原先的肾损伤程度如何，SUA升高都导致肾功能的进一步下降。*高尿酸血症增加肾衰风险肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入非药物治疗饮食控制 禁食 少食 多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏（B级） 牛、羊、猪肉高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类（B级） 低脂或者脱脂奶制品（B级） 高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级） 天然甜味的果汁糖、甜饮料、甜点（C级） 蔬菜（C级） 过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级）任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）（C级） 饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B级）评析对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医生及非专科医生亦缺乏规范治疗的概念ACR“指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视非药物治疗 血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸<0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%HUA是痛风发生的根本原因RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（%）由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明显升高无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304 研究者 患者数 血尿酸正常率 MalikA,etal. 82 11% LoganJA,etal. 38 43% ParkYB,etal. 226 12% SchlesingerN,etal. 339 32% UranoW,etal. 41 49%由于应激反应，痛风急性期血尿酸水平可能维持正常水平，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。研究证明急性期之后血尿酸水平明显升高，因此无论尿酸高低均应积极进行降尿酸治疗2* 267例有过＞1次发作史的痛风患者，血尿酸＜300μmol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多血尿酸越低，痛风复发率越低1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛风石的溶解研究显示血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而＞420μmol/L痛风发作显著上升达40%，＞540μmol/L复发率80%，是＜300μmol/L患者的8倍故目前有较多指南及共识推荐痛风患者尿酸降到300μmol/L以下，防止痛风反复发作，并更好的利于痛风石溶解* 研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快。血尿酸越低，痛风石溶解越快Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史 定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素: 饮食因素 药物因素小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA 疾病因素HUA多与肾脏病、心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUAHUA的筛查和预防关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式 定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA* 对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B) 将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。（不分男女）HUA患者SUA的控制目标及治疗起点 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。*降尿酸治疗 黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物 对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl 症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始每2-5周逐渐增加剂量至达标维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高降尿酸治疗对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。有尿路结石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不适用。在降尿酸过程中检测尿尿酸。碱化、水化防结石。排尿酸治疗Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82%比57%，RR＝1.43,95%CI1.02～2.00)。苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR＝0.15,95%CI0.03～0.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR＝0.43,95%CI0.25～0.74)方面优于丙磺舒。排尿酸治疗 非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d 对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗 用药周期多长，目前缺乏共识非布司他作用机制 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化从抑制效果来说黄嘌呤别嘌醇只能抑制黄嘌呤氧化酶当中还原型的酶，而非布司他能够同时抑制黄嘌呤氧化酶当中还原型的和氧化型的酶，所以从抑制效果来说，非布司他的抑制效果会更好。另外，当酶中的钼活性中心发生自氧化时，还原型向氧化型转换，在氧化型时别嘌醇就失去活性了。而非布司他不会受影响，只需要小剂量就可以发挥相对来说比较强的活性。能够强力降低血尿酸，而且他还有一个最重要的优点，对轻中度的肝肾功能不全的患者非布司他是不需要调整剂量的并且安全有效。尤其对于不适合别嘌醇治疗的患者和不耐受的一些患者可以考虑替换使用非布司他。非布司他和别嘌醇均为黄嘌呤氧化酶抑制药，但非布司他是不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，动物实验表明，与别嘌醇相比，非布索坦作用强3-15倍。所以从这个从结构上来说，非布司他是属于一个高度选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂，由于他高度的选择性抑制，使得非布司他的副作用比较低，*药代动力学 吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果 分布：血浆蛋白结合率99.2％ 半衰期：5～8h 代谢：药物主要经肝脏代谢 排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄非布司他的药代动力学：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果。体内血浆蛋白结合率高达99.2％，半衰期为5～8h，药物主要经肝脏代谢，49%通过肾脏排泄、45%经过肝脏排泄，属于多途径排泄。*排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。非布司他——轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻中度肾功能不全患者，通常剂量就可以降低到目标值。别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。* 有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。 持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。 专科医生规范化治疗。 小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性血尿酸监测对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下）对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸排泄类药物抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦合并有肾功能不全患者治疗思考轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药使用剂量减量避免重度不良反应事件*效果减弱因为肾功能低下轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害？血液中羟基嘌呤安全浓度范围≤20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版） 根据肾功能，别嘌醇的使用剂量参考 Ccr＞50ml/分 100-300/日 30ml/分＜Ccr≤50ml/分 100mg/日 Ccr≤30ml/分 50mg/日 血液透析患者 透析结束时100mg 腹膜透析患者 50mg/日促排药是降尿酸首选90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸降尿酸改善肾功能入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31降尿酸延缓肾病发展入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。AmJKidneyDis.2006;47:51-59与联合降尿酸组相比，常规治疗组一年后明显有更多的患者肾功能恶化（p=0.015）一年后患者肾功能情况肾功能稳定肾功能恶化肾衰碱化尿液的目标和方法 对于SUA较高的患者（>480μmol／L），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出 将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜 常用方法为：碳酸氢钠片0.5-1g,2-3次/日，口服单纯碱化尿液治疗对痛风患者没有任何疗效2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识2013高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识小结 高尿酸血症非常常见 高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼等损害 高尿酸血症除饮食控制外，还需合适的药物干预 综合治疗是一个长期过程 谢谢！祝大家好心情！Goutresultsfromanexcessbodyburdenofuricacid,withhyperuricemiavariablydefinedasaserumuratelevelexceedingeither6.8or7.0mg/dL.Tissuedepositionofmonosodiumuratemonohydratecrystalsinsupersaturatedextracellularfluidsofthejointsandincertainothersitesresultsinacutegoutyarthritis,chronicarthritis,andrenaldisease.我国HUA患病率一直呈高速上升的趋势，这是发表在中华内科杂志和中华风湿科杂志的流调，我们可以看到，在1980年，男性HUA患病率仅为1.4%，在不到20年后的1997年，HUA患病率就飞速增长到14%，是1980年的10倍，到了1999年，男性HUA患病率已达到17.7%，尽管女性比男性患病率略低，也呈现大幅上升的趋势。*与一般人群相比，代谢综合征患者的HUA患病率也较高，HUA与代谢综合征密切相关。据统计，代谢综合征患者中将近40%患有HUA，高甘油三酯者也有82%同时具有高尿酸血症。糖尿病患者中25%是由HUA导致的；而高血压患者中25%-35%患有HUA。动脉粥样硬化患者HUA发生率也相应增加，HUA是心血管疾病的独立危险因素。*ACR=尿蛋白肌酐比反映了肾脏损伤的程度，而MDRD也是反映肾脏功能的指标，相当于GFR。ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式）“SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率”看，对于ACR<9的肾损伤轻的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势；对于ACR9-25的的肾损伤中度的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势更加明显；ACR>25的肾损伤较重的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势也同样如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式）解释如下：1.ACR（尿白蛋白肌酐比，mg/mmol）和尿白蛋白排泄率AER(ug/min）都是反映糖尿病早期肾损伤的敏感指标,且提示发展为临床蛋白尿的危险性增加。一旦出现持续性蛋白尿后糖尿病肾病的病程则难以逆转。临床研究发现，ACR较AER的变异性小，故意义更大。意大利人Pima的长期随访表明，34mg/mmol的尿白蛋白/肌酐比值预示明显的肾脏病进展。Vincent和其他人也推荐在男性用25mg/mmol，女性用35mg/mmol作为诊断微量白蛋白尿的标准。2.肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标。临床上通常用血浆肌酐或24小时肌酐清除率(Ccr)粗略估计GFR(eGFR),。但是，血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积等多种因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。由于患者留取24小时尿不准确,常常导致24小时肌酐清除率的结果误差较大。因此，1999年,LeveyAS等开发MDRD（肾病饮食改良，MDRD)系列方程。美国(NKFK/DOQI)工作组表明，MDRD方程7用于估计西方人群GFR更准确,方便性，明显优于留取24小时尿测定Ccr。我国学者的研究表明，MDRD方程7和简化MDRD(eGFRa)更加接近于我国CKD人群双血浆法99 m-T c DTPA 血浆清除率( t GF R )参考标准。eGFRa(ml/min/1.73m2)=186[Pcr]-1.154[年龄(岁)]-0.203[女性*0.742]3.由上述可知，ACR反映了肾脏损伤的程度，而MDRD也是反映肾脏功能的指标，相当于GFR。从共识片子“SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率”看，对于ACR<9的肾损伤轻的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势；对于ACR9-25的的肾损伤中度的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势更加明显；ACR>25的肾损伤较重的患者，随着SUA升高，MDRD呈现下降的趋势也同样存在。简言之，无论患者的原先的肾损伤程度如何，SUA升高都导致肾功能的进一步下降。*由于应激反应，痛风急性期血尿酸水平可能维持正常水平，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。研究证明急性期之后血尿酸水平明显升高，因此无论尿酸高低均应积极进行降尿酸治疗2*研究显示血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而＞420μmol/L痛风发作显著上升达40%，＞540μmol/L复发率80%，是＜300μmol/L患者的8倍故目前有较多指南及共识推荐痛风患者尿酸降到300μmol/L以下，防止痛风反复发作，并更好的利于痛风石溶解*关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式 定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA* 鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，共识建议: 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。*从抑制效果来说黄嘌呤别嘌醇只能抑制黄嘌呤氧化酶当中还原型的酶，而非布司他能够同时抑制黄嘌呤氧化酶当中还原型的和氧化型的酶，所以从抑制效果来说，非布司他的抑制效果会更好。另外，当酶中的钼活性中心发生自氧化时，还原型向氧化型转换，在氧化型时别嘌醇就失去活性了。而非布司他不会受影响，只需要小剂量就可以发挥相对来说比较强的活性。能够强力降低血尿酸，而且他还有一个最重要的优点，对轻中度的肝肾功能不全的患者非布司他是不需要调整剂量的并且安全有效。尤其对于不适合别嘌醇治疗的患者和不耐受的一些患者可以考虑替换使用非布司他。非布司他和别嘌醇均为黄嘌呤氧化酶抑制药，但非布司他是不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，动物实验表明，与别嘌醇相比，非布索坦作用强3-15倍。所以从这个从结构上来说，非布司他是属于一个高度选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂，由于他高度的选择性抑制，使得非布司他的副作用比较低，*非布司他的药代动力学：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果。体内血浆蛋白结合率高达99.2％，半衰期为5～8h，药物主要经肝脏代谢，49%通过肾脏排泄、45%经过肝脏排泄，属于多途径排泄。*非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻中度肾功能不全患者，通常剂量就可以降低到目标值。别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。*