中国公民因私出国(境)申请表 申请编号条形码
以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
由申请人填写(请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔填写):
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠半身
白色背景彩色照片
照片大小:48×33mm
头部大小:21-24mm
头部长度:28-33mm
姓
名
性别
□男 □女
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年 月 日
出生地
政治面貌
文化程度
联系手机
联系电话
户口所在地址
所属派出所
家庭现住址
邮政编码
本人
身份
□国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员
□国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员
服务处所
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家
(港澳台不在此列,应办通行证前往)
属第( )次申请因私护照
出国事由
□定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他
申请
证件
种类
类别
□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领 □普通护照变更加注
普通护照变更加注类别:
(□曾用名 □繁体汉字姓名 □外文姓名 □非
标准
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汉语拼音姓名 □近期照片 □其他事项)
普通护照变更加注内容:( )
普通护照换发原因:(□签证页即将用完 □有效期不足六个月 □其他情况)
普通护照补发原因:(□遗失 □损毁 □被盗)
原护照号码
签发地 有效期至 年 月 日
家庭
主要
成员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭地址
取证
方式
· 委托速递(先到速递窗口付费)
到公安机关领取:
□本部发证点(浦东民生路1500号) □徐汇发证点(番禺路865号)
□长宁发证点(古北路788号) □虹口发证点(闵行路260号)
□浦东发证点(张江路39号) □普陀发证点(大渡河路1913号)
特 别 声 明
说 明
1、 本申请申请所填写内容正确无误,所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
2、 本人知道,凡属于登记备案的国家工作人员申办因私普通护照,必须由单位出具意见。否则,一切后果由本人承担。
3、 不满十六周岁的申请人,办理申请时,须由监护人陪同申请。
1、申请人阅读特别声明确认无误后,由本人签名,不得代签。
4、
2、签名应写在签名栏内,笔画不得超出或压住边框。
3、不满十六周岁的申请人,无需签名。
签 名 栏
5、
6、
年 月 日
下栏由特定身份申请人工作单位填写:
特定身份申请人系:1、在职和退(离)休的市管干部 □
2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 □
3、其他需要报送备案的人员,如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的,金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □
4、参照以上规定的沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 □
单位意见:同意申请人在 年 月 日之前,办理 (出境事由)赴 (国家)
该申请人属第( )次申请因私护照
单位(或上级主管单位)负责人签名: 单位(或上级主管单位)盖章:
签字日期: 联系电话:
以下栏目由出入境管理部门填写
受 理意见栏
1、 首次申领 □
2、过期申领并加注 □
3、护照换发 □
4、护照补发 □
5、护照变更加注 □
6、其他:
受理民警签名: 受理日期: 月 日
审核栏
审核民警签名: 审核日期: 月 日
审批栏
审批签发机构意见:
□同意/□不同意签发护照
审批人签名: 审批日期: 月 日
备注栏
信息录入人: 日期:
照片录入人: 日期:
校 对 人: 日期:
上海市出入境管理局