中外合作办学机构申请表

审批机关用 栏 受理序号： 收件日期： 行政决定：□ 批准 □ 不批准 许可证编号： 中外合作办学机构申请表 拟设中外合作办学机构名称： 中国教育机构名称： 外国教育机构名称： 申请类别： □ 申请筹备设立 □ 直接申请正式设立 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 中华人民共和国教育部制 填 表 说 明 中外合作办学者应认真阅读《中外合作办学条例》和《中外合作办学条例实施办法》，并参照此填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。 中外合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”。如该栏目的空间不够，可另附纸填写。如中国教育机构或外国教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。 一、中国教育机构和外国教育机构的“教育机构简介”栏目（第2、3、5页）中请填写包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。 二、外国教育机构的“评估认证情况”栏目（第4页）中请填写外国教育机构或其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政府认可等。 三、合作办学事项中： “机构属性”栏目（第7页）是指《中外合作办学条例》第十一条规定的情形。 “培养目标”栏目（第8页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。 “招收学生”栏目（第8页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。 “颁发证书情况”栏目（第8页）中所填写的证书请提供获得所属国承认并与在该国所颁证书完全相同的实样。 “教育教学”栏目（第9页）请详细说明中外合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。 四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第11页）栏目是指中外合作办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。 五、中国教育机构和外国教育机构的中的“类别”、“层次”、“颁发证书”栏目（第2、4页）以及合作办学事项中的 “颁发证书情况”栏目（第8页），均可复选。 六、真实性保证（第12页）中的签名必须是中国教育机构和外国教育机构的法定代表人或其授权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。 一、中国教育机构 名 称 地 址 邮政编码 法定代表人 身份证号码 设立时间 组织代码 网 址 主管部门 类 别 □ 公办学校 □ 民办学校 □ 学历教育 □ 非学历教育 □ 其他 ( 请说明： ) 层 次 □ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 □ 其他 ( 请说明： ) 颁发证书 高等学历：□ 研究生 □ 本 科 □ 高等专科 中等学历：□ 高级中等学历 学 位：□ 博 士 □ 硕 士 □ 学 士 其他学业证书（ 请说明： ） 近三年 在校生规模 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 教师数 高级职务 中级职务 初级职务 行政人员数 专职教师 兼职教师 教 育 机 构 简 介 （续前） 已 开 展 合 作 办 学 情 况 机构/项目名称 外方合作办学者 开设专业及其层次 二、外国教育机构 名 称 （英文） （中文译文） 法定代表人 身份证号码 注册日期 注册有效期 注 册 地 地 址 （英文） （官方语言） 类 别 □ 国立学校 □ 公立学校 □ 私立学校 □ 营利性组织 □ 非营利性组织 □ 其他( 请说明： ) 层 次 □ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 □ 其他( 请说明： ) 颁发证书 学 位：□ 博 士□ 副博士□ 硕 士□ 学 士□ 副学士 文 凭：（ 请说明： ） 其他学业、专业证书（请说明： ） 请说明在所属国获得承认情况： 评估认证 情 况 近三年 在校生规模 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 教师数 高级职务 中级职务 初级职务 行政人员数 专职教师 兼职教师 教 育 机 构 简 介 在 中 国 境 内 已 开 展 合 作 办 学 情 况 机构/项目名称 中方合作办学者 开设专业及其层次 在 其 他 国 家 和 地 区 办 学 情 况 三、合作办学事项 拟设机构名称 （中文） （英文译名） 住 所 机构属性 □ 具有法人资格 □ 不具有法人资格 合理回报 □ 不要求取得 □ 要求取得 合作期限 办 学 条 件 中外合作办学者的办学投入 资金 中方： 启动资金 中方： 外方： 外方： 实物 中方： 外方： 土地 使用权 中方： 外方： 知识 产权 中方： 占各自 投入比例 % 外方： % 其他 财产 中方： 外方： 场地设施 占地面积 建筑面积 所有权 □ 拥有 □ 租赁 图书 拥有量 设备 总 值 社会 捐赠 捐赠者 资产数额 用 途 其 他 资 助 资助者 资产数额 培养目标 办学规模 招收学生 录取标准 录取方式 年招生人数 办学层次 □ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 办学形式 面授 % 其他 % （何种形式： ） 修业年限 各 自 负 责 事 项 中 方 外 方 颁 发 证 书 情 况 中外合作 办学机构 颁发证书 中国教育机构颁发证书 证书名称 高等学历证书：□研究生 □本 科 □高等专科 中等学历证书：□高级中等学历 学位证书： □博 士 □硕 士 □学 士 其他学业证书（请说明： ） 外国教育机构颁发证书 证书名称 （外文） （中文译文） 学位证书：□博 士 □副博士 □硕 士 □学 士 □副学士 文凭证书：（ 请说明： ） 其他学业、专业证书（ 请说明： ） 其他颁发 证书情况 教 育 教 学 授课情况 中方教师授课 所占比例 % 外方教师授课 所占比例 % 师资情况 拟聘中方 专职教师数 拟聘中方 兼职教师数 拟聘外方 专职教师数 拟聘外方 兼职教师数 四、内部管理体制 决策机构 具有法人资格的中外合作办学机构 □ 理事会 □ 董事会 不具有法人资格的中外合作办学机构 □ 联合管理委员会 决 策 机 构 组 成 姓 名 在理（董）事会/联合 管理委员会中所任职务 性 别 年 龄 国 籍 职 业 中 方 外 方 中外合作办学机构 法定代表人姓名 身份证 号 码 拟聘校长/ 主要行政负责人 姓 名 目前工作单位 职务、职称 其他社会兼职情况 拟聘会计 姓 名 目前工作单位 职务、职称 五、经费筹措与管理使用 经 费 筹 措 收 费 项 目 标 准 生均培养成本测算 其 他 管 理 使 用 我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。 中国教育机构 外国教育机构 法定代表人或被授权人姓名 （正楷或打印） 法定代表人或被授权人姓名 （印刷体或打印） 签 名 签 名 中国教育机构盖章 外国教育机构盖章 年 月 日 年 月 日 六、真实性保证 1 12