临床执业医师考试辅导 呼吸系统
第十二单元 胸腔积液、脓胸
第一节 胸腔积液
胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。
一、病因
（一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。
（二）胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。
（四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。
（五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。
二、临床
表
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现
（一）症状
1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。
2、胸痛。
3、咳嗽、咳痰。
4、其他：发热、心悸等。
（二）体征
1、少量积液时可无明显体征。
2、随着积液量增多
视诊：患侧胸廓饱满；
触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱；
叩诊：患侧局部呈浊音；
听诊：呼吸音减弱或消失。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1、确定有无胸腔积液
（1）临床表现（症状、体征）。
（2）影像学检查
胸片：是最基本的检查
方法
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。
CT检查：敏感性高，有助于查找胸腔积液的病因。
磁共振检查：对液体定性优于CT检查。
B超：50ml左右胸腔积液即可显示。
2、区别漏出液和渗出液
（1）常规的方法
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（2）light方法
检查项目 渗出液
LDH 胸水/血清>0.6、胸水大于血清正常值高限的2/3。
蛋白 胸水/血清>0.5。
（3）其他方法
检查项目 渗出液
胆固醇 胸水>1.56mmol/L。
胆红素 胸水/血清>0.6
3、寻找胸腔积液的病因
（1）漏出液、渗出液的临床意义
1）漏出液病因：低蛋白血症，心、肝、肾等功能衰竭。
2）渗出液病因：结核、肿瘤、感染、风湿免疫病等，需要胸水的进一步检查或胸膜检查。
（2）渗出性胸腔积液病因确定——胸水检查
（3）渗出性胸腔积液病因诊断——胸膜检查
胸膜活检：盲检、CT定位下活检、B超定位下活检、胸腔镜直视下活检。
（二）鉴别诊断
1、结核性胸膜炎：青壮年，常有结核中毒症状，胸水检查符合结核性胸腔积液改变。
2、化脓性胸膜炎。
3、恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌等直接侵犯或转移至胸膜；以中老年人多见；有咳嗽、咯血、消瘦等症状；胸水检查符合恶性胸腔积液改变。
四、胸腔穿刺
（一）超声定位或肩胛线第8肋间作为进针点。
（二）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。
（三）胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺，刺入胸膜腔抽出液体（首次不超过600ml，以后每次不超过1000m1），
（四）拔针，局部按压，纱布固定。
五、结核性胸膜炎的治疗
（一）一般治疗
（二）抗结核药物治疗
（三）胸腔穿刺抽液治疗
结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽净胸腔内积液。每次抽液量以不超过1000ml为宜，每周可抽2～3次，一般情况下，抽胸水后，没有必要胸腔内注入抗结核药。
（四）糖皮质激素类
疗效不肯定，不作为常规治疗用药。若全身毒性症状严重，大量胸水时，可在抗结核治疗同时，尝试应用。
第二节 急、慢性脓胸
一、病因及发病机制
（一）感染途径
1、肺部化脓感染。
2、胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。
3、临近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿等。
4、败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔。
5、其它：胸腔手术污染、支气管胸膜漏等。
（二）致病菌
1、以肺炎球菌、链球菌多见；但由于抗生素的广泛应用，现今以金黄色葡萄球菌和革兰氏染色（-）杆菌多见。
2、多数脓胸为数种细菌混合感染，伴有厌氧菌感染，则称为腐败性脓胸。
二、急性脓胸
（一）临床表现
1、 感染中毒症状：高热、食欲不振、全身乏力等。
2、 呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。
3、 胸腔积液症状、体征。
4、 其它：发绀、休克等。
（二）辅助检查
1、 胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。
2、超声波检查：帮助脓胸穿刺定位。
3、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。
（三）治疗原则
1、抗生素。
2、 彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：
（1）及早反复胸膜腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。
（2）及早施行胸膜腔闭式引流；适用于：
1） 脓液稠厚不易抽出。
2） 经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善。
3） 发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘。
4） 腐败性脓胸等情况。
3、 全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，矫正贫血等。
三、慢性脓胸：急性脓胸的病程超过3个月，即形成慢性脓胸。其治疗
（一）加强营养支持治疗。
（二）改善脓腔引流：胸腔闭式引流→胸腔插管开放式引流。
（三）手术治疗：胸膜纤维板剥离术、胸廓成形术、胸膜肺切除术等。
对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应对胸腔积液做何检查以明了病因
A、涂片革兰氏染色和抗酸染色检菌
B、查瘤细胞
C、需氧菌和真菌培养
D、厌氧菌培养
E、找寄生虫卵
[答疑编号911120101]
【答案】D
根据症状和体征提示有胸腔积液时，确定是否有胸腔积液应首选的检查是
A、胸片
B、超声波
C、胸部CT
D、胸部MRI
E、血常规
[答疑编号911120102]
【答案】A
A、每次抽液量<1000ml
B、加大抗结核药物剂量
C、每次抽液量以抽尽为止
D、合理化疗同时合并用泼尼松
E、抗结核治疗的同时加用抗菌药
1、结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应
[答疑编号911120103]
【答案】D
2、结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是
[答疑编号911120104]
【答案】A
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