神经病病例模板

入 院 记 录 姓名： 性别： 出生日期： 年龄： 职业： 出生地： 婚姻： 民族： 入院时间： 联系地址： 记录时间： 病史陈述者： 主诉：______________________________________________________ 现病史：____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 既往史：一般健康情况：良好□ 一般□ 较差□ 传染病史：结核病史：有□ 无□ 肝炎：有□ 无□ 疾病史： 预防接种史：种类 最后一次接种日期： 手术史：有□ 无□ 何时何手术： 外伤：有□ 无□ 部位： 中毒史： 输血史： 过敏史：有□ 无□ 致敏原： 发生时间： 症状： 可能成瘾药物：有□ 无□ 药名： 长期用药：有□ 无□ 药名： 系统回顾： 头颅五官：无□ 视力障碍□ 耳聋□ 耳鸣□ 眩晕□ 鼻出血□ 牙痛□ 牙龈出血□ 咽喉痛□ 声音嘶哑□ 呼吸系统：无□ 咳嗽□ 咳痰□ 咯血□ 胸痛□ 呼吸困难□ 循环系统：无□ 心悸气短□ 发绀□ 心前区疼痛□ 端坐呼吸□ 晕厥□ 下肢浮肿□ 高血压□ 消化系统：无□ 食欲减退□ 恶心□ 呕吐□ 呕血□ 吞咽困难□ 腹痛□ 腹胀□ 腹泻 便血□ 便秘□ 黄疸□ 皮肤瘙痒史□ 泌尿生殖系统：无□ 尿急□ 尿频□ 尿痛□ 血尿□ 脓尿□ 乳糜尿□ 夜尿增多□ 颜面浮肿□ 造血系统：无□ 苍白□ 乏力□ 头昏眼花□ 皮肤出血点□ 瘀斑□ 淋巴结肿大□ 脾脏肿大□ 鼻出血□ 牙龈出血□ 内分泌系统及代谢：无□ 发育畸形□ 巨人或矮小□ 性功能改变□ 第二性征变化□ 性格改变□ 闭经□ 泌乳□ 肥胖□ 营养障碍□ 多饮□ 多食□ 多尿□ 视野缺损□ 皮肤色素沉着□ 毛发分布正常□ 肌肉及骨关节系统：无□ 关节红肿热痛□ 活动障碍□ 关节畸形□ 脊柱畸形□ 运动障碍□ 肌肉萎缩□ 肌体无力□ 神经系统：无□ 头痛□ 记忆力减退□ 语言障碍□ 感觉异常□ 瘫痪□ 抽搐□ 惊厥□ 精神状态：无□ 幻觉□ 妄想□ 定向力障碍□ 情绪异常□ 个人史：出生于 居住较长的地区 居留时间 疫区居留 有□ 无□ 疫水疫源接触史 有□ 无□ 冶游史 有□ 无□ 家庭和睦 有□ 无□ 饮酒习惯 有□ 无□ ：酒类 每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯 有□ 无□ ：种类 每天 支 已吸 年 已戒 年 从事何种工种 工作年限 年，毒物、粉尘及放射性物质接触史 有□ 无□ 婚姻、生育史及月经史：婚姻史：有□ 无□ 结婚年龄 岁， 配偶 健康□ 不健康□ 子女： 子 女 健康□ 不健康□ 月经及生育史： 家族史：家族中类似患者 有□ 无□ 父：健在□ 全身病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间 母：健在□ 全身病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间 兄弟姐妹： 其他： 一般情况：意识 清 脉搏 19 次/分 呼吸 70 次/分 血压 mmHg 体温 36.3 ℃ 体位 自主 病容 非急性 合作 欠配合 皮肤、黏膜：色泽 无黄染 水肿 无 无皮疹 无出血 浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结：未触及全身浅表淋巴结病理性肿大 头部及其器官：外形 无畸形 听力粗侧 两侧正常 结膜 无苍白 巩膜 无黄染 瞳孔 两侧对称，直径3mm 鼻通气 通畅 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔黏膜 无充血、破损 扁桃体 无红肿 颈部：柔软度 质软 气管位置 居中 甲状腺 无肿大 颈静脉 无充盈 胸部：外形 无畸形 肋间隙 无增宽 乳房 正常 肺部：呼吸运动 双侧对称，胸式为主 叩诊音 清 呼吸音 粗 啰音 未闻及 心脏：心率 19 次/分 心律 齐 心音 强 杂音 未闻及 血管：周围血管征 阴性 腹部：外形 平坦 蠕动波 未见 腹壁紧张度 柔软 压痛 无 反跳痛 无 包块 无 肝脏 肋下未及 胆囊 未扪及肿大，莫菲征阴性 脾脏 肋下未及 肾区叩痛 无 肠鸣音 无亢进 移动性浊音 无 外生殖器：无畸形 直肠肛门：未检 四肢、脊柱：无畸形，无压痛 神经系统：肌张力 正常 四肢肌力 详见专科检查 膝腱反射 ++ Babinski征 阴性 其他： 详见专科检查 神经专科检查 言语 清晰 脑膜神经根刺激征：颈项强直 软 kerning征 阴性 lasegue征 未检 颅神经：Ⅰ.嗅觉： 未检 Ⅱ.视力： 左 粗测可 右 粗测可 眼底 未检 视野 无缺损 Ⅲ Ⅳ Ⅵ.眼睑下垂 无 瞳孔：左 3mm 右 3mm 形状等大等圆 眼球突出/内陷 无 光反射 灵敏 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左灵敏 右 灵敏 眼球运动 自如 眼球震颤 无 复视 无 Ⅴ.面部感觉 对称 角膜反射 灵敏 下颌运动 有力 咀嚼肌力 欠有力 Ⅶ.眼裂：左右对称无增宽 鼻唇沟对称 口角 对称 皱眉对称 闭眼 有力 鼓腮 吹哨 Ⅷ.听力：左 正常 右 正常 Ⅸ Ⅹ.悬雍垂 居中 软腭上抬 有力 发音 正常 吞咽 无呛咳 咽反射 可引出 Ⅺ. 胸锁乳突肌 转颈有力 斜方肌 耸肩有力 Ⅻ.舌位置 口内居中 伸舌 居中 肌力 有力 舌肌萎缩 无 舌肌纤维震颤 无 运动：姿势与步态 未检 肌力 双上肢肌力V级 下肢 左 v 级 右 v 级 肌张力 无增减 肌营养状况 欠佳 不自主运动 无 肌纤维震颤 无 指鼻实验：未检 浅感觉 双上肢及躯干部分无异常，双下肢膝部以上感觉无异常膝部以下痛温觉过敏 深感觉 上肢及躯干部深感觉无异常，双下肢运动觉、位置觉不可引出 复合感觉 未检 反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨骨膜 踝 膝 Babinski征 Hoffmann征 左 ++ + + + ++ - - 右 ++ + + + ++ - - 植物神经机能：无闭汗、多毛，尿潴留、大小便失禁，皮肤划痕试验阴性 其他 辅助检查：___________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 初步诊断：____________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________