药品经营企业（零售）申请变更项目
审
批
表
九江市食品药品监督管理局印
填表说明
一、企业提交书面申请，填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件；
二、企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书；
三、变更企业名称应提交工商行政管理部门核准变更的证明
材料
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和许可证正本；
四、企业改制并变更企业名称除上述资料外，还应提交的文件有：注册资本验证（验资）证书、设立公司的文件、公司章程、
合同
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书、各股份公司委派董事的委托书、公司董事会推选公司的董事长和企业负责人、改制后变更的法人简历及有关证书复印件；
五、变更法人代表、企业负责人、质量负责人应提交其拟担任职务的任命文件或聘书、学历证复印件、职称证书复印件、健康证明及个人简历（简历内容同第四条）、新设置的组织机构图和质量管理机构图，县局按照《药品经营许可证
管理办法
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》第五条第三款在申请书上签署意见；
六、增加经营范围，除提交相关人员资质证明外，还需提交相关设施、设备及管理文件目录，并由县局出具现场验收
报告
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；
七、变更经营地址应提交企业新址示意图、经营场所布局图及房屋产权或使用权证明，并由县局按照江西省《药品经营许可证》（零售）验收
标准
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进行审查评分并作出验收结论；
八、申请资料必须完整、真实，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件；
九、此表一式三份（市区企业两份），企业、县局、市局各一份；
十、各项申请变更所提交的材料，应按主次顺序编制目录，统一用A4纸装订成册；
十一、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移，不适用本表。
一、申请变更许可登记事项（企业填写）
许可证编号：
申 请 单 位
变
更
事
项
许
可
事
项
变更内容
经营方式
经营范围
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
登记事项
企业名称
其 他
联系人
胡小华
联系电话
邮 编
变
更
理
由
法人代表（签字）
企业盖章
年 月 日
二、审批意见
（现场）审查
意见
经办人（签字）：
负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日(盖章)
市 局
审 批
意 见
经办科室意见：
经办人（签字）：
负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
局领导审批意见：
签字：
年 月 日（盖章）
药品
经营
许可证
登记
收回
原证
正本
收证人 交证人
副本
收证人 交证人
核发新证
经手人
领证人
领证
日期
许可证
编号
原许可证编号：
现许可证编号：
副本变更登记
备 注
浙公网安备 33021202002483