心电图详细讲解

琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 1 心电图 一、心电图纸 二、正常心电图波形特点 P 波：代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 左右两心房除极的电位变化。大部分导联呈钝圆形；导联 I、II、aVF、V4-6 直立，aVR 倒置；其余导联双向；时间：＜0.12 秒；振幅：肢导＜0.25mV；胸导＜0.2mV。 P-R 间期：从 P 波起点至 QRS 波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 时间：0.12-0.20 秒。 QRS 波群为心室除极波。时间：0.06-0.10 秒；波形：（1）在没有电轴偏移的情况下，I、 II、III 导联的 QRS 波群其主波一般向上；aVR 导联的 QRS 波群主波向下；（2）正常人胸 导 R 波自 V1 - V6 导联逐渐增高；S 波逐渐变小；（3）V1、V2、V3出现 Q 波应视为异常， V5、V6看不到 Q 波应视为异常；振幅：I 导联的 R 波小于 1.5mV，aVF 导联的 R 波小于 2.0mV，胸导的 R 波小于 2.5mV。 ST 段：自 QRS 波群的终点至 T 波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常多为一 等电位线，一般下移不应＞0.05mV；上抬在肢体导联及 V4-V6 导联不应＞0.1mV 。 T 波：代表心室快速复极时的电位变化。方向：大多和 QRS 主波的方向一致，左心导 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 2 联 I、II、V4 - V6 导联向上；aVR 导联向下；振幅：左心导联 I、II、V4 - V6 导联不应低于同 导联 R 波的 1/10。 三、临床常见异常心电图 （一）左心室肥大 1.QRS 波群电压增高：胸导联 V5或 V6导联的 R 波＞2.5mV；Sv1+Rv5＞4.0mV（男性）、 ＞3.5mV（女性）；肢体导联中，Ⅰ导联的 R 波＞1.5mV；aVL 导联的 R 波＞1.2mV；aVF 导联的 R 波＞2.0mV；RI+SIII＞2.5mV。 2.可出现心电轴左偏。 3.QRS 波群时间延长到 0.10～0.11s，但一般＜0.12s。 4.ST-T 改变：在 R 波为主的导联，其 ST 段可呈下斜型压低达 0.05mV 以上，T 波低平、 双向或倒置；当 QRS 波群电压增高同时伴有 ST-T 改变者，称左室肥大伴劳损。 （二）右心室肥大 1.QRS 波群电压的改变：V1导联 R/S ≥ 1；V5导联 R/S ≤1；重度肥厚，V1呈 qR 型； RV1+SV5 ＞1.05mV（重症＞1.2mV）；RaVR＞0.5mv 2.心电轴右偏≥90°（重症可＞+110°）。 3.ST-T 改变：如以上心电图改变同时伴有右胸导联（V1、V2）的 T 波双相、倒置，ST 段压低，称右室肥大伴劳损。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 3 （三）右心房扩大 1.P 波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联表现最为突出。 2.V1导联 P 波直立时，振幅≥0.15mV，如 P 波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。 （四）室性期前收缩（常见） 1.期前出现的宽大畸形的 QRS 波，时限通常＞0.12 秒，T 波方向多与 QRS 波主波方向 相反。 2.期前出现的 QRS-T 波前无 P 波或无相关的 P 波。 3.往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性 P 波间距等于正常 P-P 间距的两 倍。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 4 （五）房性期前收缩 1.期前出现的异位 Pˊ波，形态与窦性 P 波有所不同。 2.Pˊ-R 间期通常＞0.12s，QRS-T 形态与窦性下传者基本相同。 3.大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性 P 波的间距＜正常 P-P 间距的两 倍。 （六）心房颤动 1.正常 P 波消失，代以大小不等、形态各异的颤动波（f 波），通常以 V1导联为最明显。 2.R–R 间期绝对不规则，QRS 波一般不增宽。 （七）急性心肌梗死 1.基本图形：发生心肌梗塞后，心电图上可先后出现缺血，损伤和坏死三种类型的图形。 当一个区域发生梗塞时，从中心到边缘缺血的程度是不同，可在不同部位同时出现下述三种 图形改变：缺血型改变、损伤型改变、坏死型改变（面向坏死区的导联出现异常 Q 波或者 呈 QS 波）。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 5 2.急性心肌梗死心电图的动态性改变： 早期（超急期）：自心肌梗死后数分钟开始持续数小时,先产生高大的 T 波，以后迅速 出现 ST 段斜型抬高，与高耸直立的 T 波相连。 急性期：开始于心肌梗死后数小时或数日，可持续数周,是一个演变的过程。坏死型的 Q 波，损伤型的 ST 段抬高（弓背向上抬高，抬高显著者，可形成单向曲线）和缺血型的 T 波倒置，并可同时存在。 近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，以坏死和缺血图形为主要特征即：抬高的 ST 段基本恢复至基线；坏死型 Q 波持续存在；缺血型 T 波由倒置较深逐渐变浅。 陈旧期（愈合期）：出现在急性心肌梗死后 3-6 个月之后或更久。ST 段和 T 波恢复正常 或 T 波持续倒置、低平，趋于恒定不变；残留下坏死的 Q 波。 3.急性心肌梗死的定位诊断 主要根据坏死的图形（Q 波或 QS 波）出现的导联做定位诊断 前间壁 V1 - 3 下壁 II、III、aVF 前壁 V3 、V4（V5） 广泛前壁 V1 - 4（5） 高侧壁 I、aVL、V5、V6 后壁 V7 – 9 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 6 临床心电图学基本知识 一、心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结 间束，称 Bachmann 束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支 又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje fiber）构成。心脏的传导系统与每一心 动周期顺序出现的心电变化密切相关。 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处延 迟 0.05～0.07s），然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先 后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。 二、正常心电图波形特点和正常值 正常心电图波形特点见 1.P 波：代表心房肌除极的电位变化。 （1）形态：P 波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激 动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以 P 波方向在Ⅰ、Ⅱ、 aVF、V4～V6 导联向上，aVR 导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。 （2）时间：正常人 P 波时间一般小于 0.12s。 （3）振幅：P 波振幅在肢体导联一般小于 0.25mV，胸导联一般小于 0.2mV。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 7 2.PR 间期：从 P 波的起点至 QRS 波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时 间。 心率在正常范围时，PR 间期为 0.12～0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR 间期相 应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR 间期可略延长，但不超过 0.22s。 3.QRS 波群：代表心室肌除极的电位变化。 （1）时间：正常成年人 QRS 时间小于 0.12s，多数在 0.06～0.10s。 （2）波形和振幅：正常人 V1、V2 导联多呈 rS 型，V1 的 R 波一般不超过 1.0mV。V5、 V6 导联 QRS 波群可呈 qR、qRs、Rs 或 R 型，且 R 波一般不超过 2.5mV。正常人胸导联的 R 波自 V1 至 V6 逐渐增高，S 波逐渐变小，V1 的 R／S 小于 1，V5 的 R／S 大于 1。在 V3 或 V4 导联，R 波和 S 波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的 QRS 波群在没 有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR 导联的 QRS 波群主波向下，可呈 QS、rS、rSr′ 或 Qr 型。aVL 与 aVF 导联的 QRS 波群可呈 qR、Rs 或 R 型，也可呈 rS 型。正常人 aVR 导 联的 R 波一般小于 0.5mV，I 导联的 R 波小于 1.5mV，aVL 导联的 R 波小于 1.2mV，aVF 导联的 R 波小于 2.0mV。6 个肢体导联的 QRS 波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相 加）一般不应都小于 0.5mV，6 个胸导联的 QRS 波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值 相加）一般不应都小于 0.8mV，否则称为低电压。 （3）R 峰时间（R peak time）：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指 Q 列 s 起 点至 R 波顶端垂直线的间距。如有 R'波，则应测量至 R'峰；如 R 峰呈切迹，应测量至切迹 第二峰。正常成人 R 峰时间在 V1、V2 导联不超过 0.04s，在 V5、V6 导联不超过 0.05s。 （4）Q 波：除 aVR 导联外，正常人的 Q 波时间小于 0.04s.正常人 V1、V2 导联不应出 现 Q 波，但偶尔可呈 QS 波。 4.J 点：QRS 波群的终末与 ST 段起始之交接点称为 J 点。 J 点大多在等电位线上，通常随 ST 段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全 结束，部分心肌已开始复极致使 J 点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复 极并存，导致心房复极波（Ta 波）重叠于 QRS 波群的后段，从而发生 J 点下移。 5.ST 段：自 QRS 波群的终点至 T 波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。 正常的 ST 段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST 段下移一 般不超过 0.05mV；ST 段上抬在 V1～V2 导联一般不超过 0.3mV，V3 不超过 0.5mV，在 V4～ V6 导联及肢体导联不超过 0.1mV。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 8 6.T 波：代表心室快速复极时的电位变化。 （1）方向：在正常情况下，T 波的方向大多与 QRS 主波的方向一致。T 波方向在Ⅰ、 Ⅱ、V4～V6 导联向上，aVR 导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3 导联可以向上、双向或向 下。若 V1 的 T 波方向向上，则 V2～V6 导联就不应再向下。 （2）振幅：除Ⅱ、aVL、aVF、V1～V3 导联外，其他导联 T 波振幅一般不应低刊同导 联 R 波的 1／10。T 波在胸导联有时可高达 1.2～1.5mV 尚属正常。 7.QT 间期：指 QRS 波群的起点至 T 波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需 的时间。 QT 间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT 间期越短，反之则越长。心率在 60～100 次／分时，QT 间期的正常范围为 0.32～0.44s。由于 QT 间期受心率的影响很大， 所以常用校正的 QT 间期（QTc）。传统的 QTc 的正常上限值设定为 0.44s，超过此时限即认 为延长。一般女性的 QTc 间期较男性略长。 8.U 波：在 T 波之后 0.02-0.04s 出现的振幅很低小的波称为 u 波，代表心室后继电位， 其产生机制目前仍尚未完全清楚。U 波方向大体与 T 波相一致。U 波在胸导联较易见到以 V3～V4 导联较为明显。u 波明显增高常见于血钾过低。 心房、心室肥大 一、心房肥大 心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变 粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电 图上主要表现为 P 波振幅、除极时间及形态改变。 （一）右房肥大 正常情况下右心房先除极，左心房后除极。当右房肥大（right atrial enlargement）时， 除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长；心电图主 要表现为心房除极波振幅增高： 1.P 波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联表现最为突出，又称“肺型 P 波”。 2.V1 导联 P 波直立时，振幅≥0.15mV，如 P 波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 9 （二）左房肥大 由于左房最后除极，当左房肥大（left atrial enlargement）时心电图主要表现为心房除极 时间延长： 1. Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL 导联 P 波增宽，其时限≥0.12s，P 波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s， 以Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联明显，又称“二尖瓣型 P 波”。 2.V1 导联上 P 波常呈先正而后出现深宽的负向波。将 V1 负向 P 波的时间乘以负向 P 波振幅，称为 P 波终末电势（P-wave terminal force，Ptf）。左房肥大时，PtfV1（绝对值） ≥0.04mm·S。 除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现 P 波双峰和 P 波时间≥0.12s，应注意鉴别。 （三）双心房肥大 双心房肥大（biatrial enlargement）时心电图表现为： 1.P 波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV。 2.V1 导联 P 波高大双相，上下振幅均超过正常范围。 需要指出的是，上述所谓“肺型 P 波”及“二尖瓣型 P 波”，并非慢性肺心病及二尖瓣疾病 所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 10 二、心室肥大 （一）左室肥大 正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心璧除极 综合向量表现左心室占优势的特征。左室肥大（left ventricular hypertrophy）时，可使左室优 势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联（Ⅰ、aVL、V5 和 V6）其 R 波振幅增加，而 面向右室的导联（V1 和 V2）则出现较深的 S 波。左室肥大时，心电图上可出现如下改变： 1.QRS 波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下： 胸导联：Rv5 或 Rv6>2.5mV；Rv5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。 肢体导联：RI>1.5mV；RaVL>1.2mV；RavF>2.0mV；RI+SⅢ>2.5mV。 Cornell 标准：RaVL+Sv3>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。 2.可出现额面 QRS 心电轴左偏。 3.QRS 波群时间延长到 0.10～0.11s，但一般仍<0.12s。 4.在 R 波为主的导联，其 ST 段可呈下斜型压低达 0.05mV 以上，T 波低平、双向或倒 置。 在以 S 波为主的导联（如 V1 导联）则反而可见直立的 T 波。当 QRS 波群电压增高同 时伴有 ST-T 改变者，称左室肥大伴劳损。 在符合一项或几项 QRS 电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成 立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有 QRS 电压增高，而无其他任 何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。 （二）右室肥大 右心室壁厚度仅有左心室壁的 1／3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使 综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右室面导联（V1、aVR）的 R 波增 高，而位于左室面导联（Ⅰ、aVL、V5）的 S 波变深。右室肥大（right ventricular hypertrophy） 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 11 可具有如下心电图表现： 1.V1 导联 R／S≥1，呈 R 型或 Rs 型，重度右室肥大可使 V，导联呈 qR 型（除外心肌 梗死）；V5 导联 R／S≤1 或 S 波比正常加深；aVR 导联以 R 波为主，R／q 或 R／S≥1。 2.RVI+Sv5>1.05mV（重症>1.2mV）；RaVR>0.5mV。 3.心电轴右偏≥+90 度（重症可>+110 度）。 4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联（V1、V2）ST 段压低及 T 波倒置，称右室肥大 伴劳损。 某些右室肥大的病例（例如慢性肺心病），主要为右室流出道肥厚，心电图表现为：V1～ V6 导联呈 rS 型（R／S <1），即所谓极度顺钟向转位；Ⅰ导联 QRS 低电压；心电轴右偏； 常伴有 P 波电压增高。此类心电图改变应结合临床资料分析。 诊断右室肥大，有时定性诊断（依据 V1 导联 QRS 形态及电轴右偏等）比定量诊断更 有价值。一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室 肥大准确性较高，但敏感性较低。 （三）双侧心室肥大 与诊断双心房肥大不同，双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）的心电图表现并不 是简单地把左、右心室异常表现相加，心电图可出现下列情况： 1.大致正常心电图 由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。 2.单侧心室肥大心电图 只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。 3.双侧心室肥大心电图 既表现右室肥大的心电图特征，又存在左室肥大的某些征象（如 Vs 导联 R／S>1，R 波振幅增高等）。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 12 窦性心律及窦性心律失常 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律（sinus rhythm）。窦性心律属于正常节律。 1.窦性心律的心电图特征 一般心电图机描记不出窦房结激动电位，都是以窦性激动发出后引起的心房激动波 P 波特点来推测窦房结的活动。窦性心律的心电图特点为：P 波规律出现，且 P 波形态表明激 动来自窦房结（即 P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6 导联直立，在 aVR 导联倒置）。正常人窦 性心律的频率呈生理性波动，静息心率的正常范围一般定义为 60～100 次／分。 2.窦性心动过速（sinus tachycardia） 成人窦性心律的频率>100 次／分，称为窦性心动过速。窦性心动过速时，PR 间期及 QT 间期相应缩短，有时可伴有继发性 ST 段轻度压低和 T 波振幅降低。常见于运动、精神 紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。 3.窦性心动过缓（sinus bradycardia） 一般规定窦性心律的频率<60 次／分时，称为窦性心动过缓。近年大样本人群调查发现： 约 15%正常人静息心率可<60 次／分，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较 缓。窦房结功能障碍、颅内压增高、甲状腺功能低下、服用某些药物（例如 β-受体阻滞剂） 等亦可引起窦性心动过缓。 4.窦性心律不齐（sinus arrhythmia） 窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上 PP 间期差异>0.12s。窦性心律不齐 常与窦性心动过缓同时存在。较常见的一类心律不齐与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不 齐，多见于青少年，一般无临床意义。另有一些比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如 与心室收缩排血有关的（室相性）窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 13 5.窦性停搏（sinus arrest） 亦称窦性静止。在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在 一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的 PP 间距中突然出现 P 波脱落，形成长 PP 间距，且长 PP 间距与正常 PP 间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。 期前收缩 1.室性期前收缩（premature ventricular complex） 心电图表现： ①期前出现的 QRS-T 波前无 P 波或无相关的 P 波； ②期前出现的 QRS 形态宽大畸形，时限通常>0.12s，T 波方向多与 QRS 的主波方向相 反； ③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性 P 波间距等于正常 PP 间距的两 倍。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 14 2.房性期前收缩（premature atrial complex） 心电图表现： ①期前出现的异位 P'波，其形态与窦性 P 波不同； ②P'R 间期>0.12s； ③大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性 P 波的间距小于正常 PP 间距的 两倍。 某些房性期前收缩的 P 'R 间期可以延长；如异位 P '后无 QRS-T 波，则称为未下传的房 性期前收缩；有时 P'下传心室引起 QRS 波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前 收缩伴室内差异性传导。 异位性心动过速 异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩 连续出现 3 次或 3 次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动 过速。 1.阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） 理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因 P'不易辨别，故统称为室上性 心动过速。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在 160～250 次／分，节律 快而规则，QRS 形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽 QRS 波心动过 速）。临床上最常见的室上性心动过速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速（A-V 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 15 reentry tachycardia，AVRT）以及房室结双径路（dual A-V nodal pathways）引发的房室结折 返性心动过速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT）。心动过速通常可由一个房性期前收 缩诱发。这两类心动过速患者多不具有器质性心脏病，由于解剖学定位比较明确，可通过导 管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器 质性心脏病基础上。 2.室性心动过速（ventricular tachycardia） 心电图表现： ①频率多在 140～200 次／分，节律可稍不齐； ②QRS 波群宽大畸形，时限通常>0.12s； ③如能发现 P 波，并且 P 波频率慢于 QRS 频率，PR 无固定关系（房室分离），则可明 确诊断； ④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 16 4.扭转型室性心动过速（TDP） 此类心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的 QRS 波群， 以每 3～10 个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而白行 终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。 扭转型室性心动过速可由不同病因引起，临床上常见的原因有： ①先天性长 QT 间期综合征； ②严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的 T 波； ③低钾、低镁伴有异常的 T 波及 U 波； ④某些药物（例如奎尼丁、胺碘酮等）所致。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 17 扑动与颤动 扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短， 同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。 1.心房扑动（atrial flutter，AFL） 关于典型房扑的发生机制已比较清楚，属于房内大折返环路激动。与心房颤动不同，房 扑大多为短阵发性。心电图特点是正常 P 波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F 波），多 数在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中清晰可见；F 波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多 为 250-350 次／分，大多不能全部下传，而以固定房室比例（2：1 或 4：1）下传，故心室 律规则。如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。房扑时 QRS 波时间一般不增宽。如果 F 波的大小和间距有差异，且频率>350 次／分，称不纯性心房扑 动。 近年，对于典型房扑通过射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域，可以阻断折 返环，从而达到根治房扑的目的。 2.心房颤动（atrial fibrillation，AF） 心房颤动是临床上很常见的心律失常。许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房颤动 的可能，多与心房扩大和心房肌受损有关。但也有部分房颤患者无明显器质性心脏病。心房 颤动的确切机制至今仍然不十分清楚，多数人认为是多阶小折返激动所致。近年的研究发现： 一部分房颤可能是局灶触发机制（起源于肺静脉）。房颤时整个心房失去协调一致的收缩， 心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心电图特点是：正常 P 波消失，代以大小不等、形 状各异的颤动波（f 波），通常以 V1 导联为最明显；房颤波的频率为 350-600 次／分；心室 律绝对不规则，QRS 波一般不增宽；若是前一个 RR 间距偏长而与下一个 QRS 波相距较近 时，易出现一个增宽变形的 QRS 波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩， 应注意进行鉴别。 3.心室扑动与心室颤动 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 18 目前多数人认为心室扑动（ventricular flutter）是心室肌产生环形激动的结果。出现心室 扑动一般具有两个条件： ①心肌明显受损、缺氧或代谢失常； ②异位激动落在易颤期。 心电图特点是无正常 QRS-T 波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达 200-250 次／分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导 致死亡。心室颤动（ventricular fibrillation）往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多 灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上 QRS-T 波完全消失，出现大小不等、极 不匀齐的低小波，频率 200～500 次／分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失 常。 传导异常 心脏传导异常包括传导障碍、意外传导和捷径传导。传导障碍又可分为病理性传导阻滞 与生理性干扰脱节。 （一）心脏传导阻滞 病因可以是传导系统的器质性损害，也可能是迷走神经张力增高引起的功能性抑制或是 药物作用及位相性影响。心脏传导阻滞（heart block）按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻 滞、房室传导阻滞和室内阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动传导 发生中断）和三度（传导完全中断）。按传导阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替 性及渐进性。 1.窦房阻滞（sinoatrial block） 常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。三度窦房阻滞难 与窦性停搏相鉴别。只有二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏（P- QRS-T 均脱漏）时才能诊 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 19 断。窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房，心电图表现为 PP 间距逐渐缩短， 于出现漏搏后 PP 间距又突然延长呈文氏现象，称为二度Ⅰ型窦房阻滞，此应与窦性心律不 齐相鉴别。在规律的窦性 PP 间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP 间距的倍数，此称二度Ⅱ型窦房阻滞。 2.房内阻滞（intra-atrial block） （1）一度房室传导阻滞：心电图主要表现为 PR 间期延长。在成人若 PR 间期 0.20s（老 年人 PR 间期>0.22s），或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而 PR 间期延长超过 0.04s，可诊断为一度房室传导阻滞。PR 间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需相适应。 （2）二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分 P 波后 QRS 波脱漏，分两种类型： ①二度Ⅰ型房室传导阻滞（称 Morbiz Ⅰ型）：表现为 P 波规律地出现，PR 间期逐渐延 长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到 1 个 P 波后脱漏 1 个 QRS 波群，漏搏后 房室传导阻滞得到一定改善，PR 间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现， 称为文氏现象（Wencke- bach phenomenon）。通常以 P 波数与 P 波下传数的比例来表示房 室阻滞的程度，例如 4：3 传导表示 4 个 P 波中有 3 个 P 波下传心室，而只有 1 个 P 波不能 下传； ②二度Ⅱ型房室传导阻滞（称 Morbiz Ⅱ型）：表现为 PR 间期恒定（正常或延长），部 分 P 波后无 QRS 波群。一般认为，绝对不应期延长为二度Ⅱ型房室传导阻滞的主要电生理 改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现 2 次或 2 次以上的 QRS 波群脱漏者，称高度房室 传导阻滞，例如呈 3：1、4：1 传导的房室传导阻滞等。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 20 二度Ⅰ型房室传导阻滞较Ⅱ型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近 端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全 性房室传导阻滞，预后较差。 （3）三度房室传导阻滞： 又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在 阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（QRS 形态正常，频率一 般为 40～60 次／分）或室性逸搏心律（QRS 形态宽大畸形，频率一般为 20～40 次／分）， 以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房 与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P 波与 QRS 波毫无关系（PR 间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现 P 波下传心室者，称为 几乎完全性房室传导阻滞。心房颤动时，如果出现心室律慢而绝对规则，则为心房颤动合 并三度房室传导阻滞。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 21 2.束支与分支阻滞 （1）右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）： 右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。 右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始 于室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过普肯耶纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢 的心室肌传导激动右室。因此 QRS 波群前半部接近正常，主要表现在后半部 QRS 时间延迟、 形态发生改变。 完全性右束支阻滞的心电图表现： ①QRS 波群时间≥0.12s； ②V1 或 V2 导联 QRS 呈 rsR′型或 M 形，此为最具特征性的改变；Ⅰ、Ⅵ、V6 导联 S 波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR 导联呈 QR 型，其 R 波宽而有切迹； ③V1 导联 R 峰时间>0.05s； ④V1、V2 导联 ST 段轻度压低，T 波倒置；Ⅰ、V5、V6 导联 T 波方向一般与终末 S 波方向相反，仍为直立。 右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS 电轴一般仍在 正常范围。 不完全性右束支阻滞时，QRS 形态和完全性右束支阻滞相似，仅 QRS 波群时间<0.12s。 右束支阻滞合并有心肌梗死时，梗死的特征性改变出现在 0.04s 之前，而右束支阻滞的 特征性改变出现在 0.06s 之后，一般不影响二者的诊断。右束支阻滞合并右心室肥大时，心 电图可表现为心电轴右偏，V5、V6 导联的 S 波明显加深（>0.5mV），V1 导联 R'波明显增 高（>1.5mV），但有时诊断并不完全可靠。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 22 （2）左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）： 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质 性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布， 引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导 致Ⅰ、V5、V6 导联正常室间隔除极波（q 波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动， 而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其 QRS 向量中部及终末部除极过程缓慢，使 QRS 主波（R 或 S 波）增宽、粗钝或有切迹。 完全性左束支阻滞的心电图表现： ①QRS 波群时间≥0.12s； ②V1、V2 导联呈 rS 波（其 r 波极小，S 波明显加深增宽）或呈宽而深的 QS 波；Ⅰ、 aVL、V5、V6 导联 R 波增宽、顶峰粗钝或有切迹； ③Ⅰ、V5、V6 导联 q 波一般消失； ④V5、V6 导联 R 峰时间>0.06s； ⑤ST-T 方向与 QRS 主波方向相反。 左束支阻滞时，QRS 心电轴可有不同程度的左偏。 如 QRS 波群时间<0.12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现 十分相似，需要鉴别诊断。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗死的图形特征，给诊断 带来困难。若发现左侧胸导联均呈 QS 波，或Ⅰ、V5、V6 导联出现 Q 波，或 V1、V2 导联 出现 R 波等，应考虑合并心肌梗死的可能性。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 23 预激综合征 预激综合征（pre-excitation syndrome）是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周 围还存在附加的房室传导束（旁路）。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 24 预激综合征有以下类型： 1.WPW 综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome） 又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与 心室的一束纤维（Kent 束）。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分 心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌，形成特殊的心电图特征： ①PR 间期缩短<0.12s； ②QRS 增宽≥0.12s； ③QRS 起始部有预激波（delta 波）； ④P-J 间期正常； ⑤出现继发性 ST-T 改变。 需要注意：预激程度的不同，可导致 delta 波和 QRS 波时间的不同，少数患者 QRS 波 的时间可<0.12s。根据 V1 导联 delta 波极性及 QRS 主波方向可对旁路进行初步定位。如 V1 导联 delta 波正向且以 R 波为主，则一般为左侧旁路；如 V1 导联 delta 波负向或 QRS 主波 以负向波为主，则大多为右侧旁路。 部分患者的房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向传导功能，心电图上 PR 间期正常， QRS 起始部无预激波，但可反复发作房室折返性心动过速（AVRT），此类旁路称之为隐匿 性旁路。 2.LGL 综合征（Lown-Ganong -Levine syndrome） 又称短 PR 综合征。目前 LGL 综合征的解剖生理有两种观点： ①存在绕过房室结传导的旁路纤维 James 束； ②房室结较小发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。 心电图上表现为 PR 间期<0.12s，但 QRS 起始部无预激波。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 25 心肌缺血与心肌梗死 冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将 影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生 ST-T 异常改变。心肌缺血的 心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。 心肌梗死 绝大多数心肌梗死（myocardial infarction）系由冠状动脉粥样硬化所引起，是冠心病的 严重类型。除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断 病情的重要依据。 （一）基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死 3 种类 型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域 特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 26 1.“缺血型”改变冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性 T 波改变。通常缺血最 早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现 T 波高而直立。若缺血发生在心外膜下 肌层，侧面向缺血区的导联出现 T 波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是 3 位相延缓， 引起 QT 间期延长。 2.“损伤型”改变： 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现 "损伤型"图形改变，主要表现为 面向损伤心肌的导联出现 ST 段抬高。 3.“坏死型”改变： 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再 产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由 于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌，往往引起起始 0.03～0.04s 除极向量背离坏死 区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常 Q 波（时间≥0.04s，振幅 ≥l／4R）或者呈 QS 波。 琅环福地医学社区【www.med139.com】 琅环福地执考论坛 www.med139.com 祝您顺利通过执业医师考试！ 27 临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死 区的电极记录到异常 Q 波或 QS 波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到 ST 段 抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到 T 波倒置。体表心电图导联可同时记 录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述 3 种改变同时存在，则急性心肌梗死 的诊断基本确立。 琅环福地医学社区【www.med139.com】