死亡的脸

死亡的脸 前言 选择属于自己的死亡 每个人都想了解死亡的细节，却很少有人愿意去描述它。无论是预测我们自身最后的时 刻，还是想更加了解垂死的所爱之人身上究竟发生了什么事 ——更可能是在自我意识中， 对每个人都将参与的死亡的好奇——我们都被生命终结乐章的种种所吸引。对大部分人而 言，死亡仍是一个不可说的秘密，对它既爱又怕。我们无可抗拒地被这个最可怕、最令人焦 虑的事情所吸引；我们被一种招惹危险的原始快感所吸引。蛾与火，人与死——中间是没有 多大区别的。 似乎没有人在心理上，真的能接受自己一死就是一种永久的无意识状态，既 不是空虚，也非真空。与诱惑一样，我们想寻找一些方法来拒绝承认死亡的力量，以及逃避 它对人们思想的控制。当它越来越近时，我们就会用一些传统的方法，有意识或潜意识地掩 饰它的真相，如民间故事、寓言、梦，甚至笑话。在最近数十年，我们又添加了一些新的方 法：我们创造出一种现代的死法，它发生在医院里，在此处死亡可以藏身，自然的腐败得以 净化，然后再用现代的葬礼来包装。我们现在不但能否认死亡的力量，甚至能否认大自然本 身的力量。我们在自然面前掩面，却仍将手指稍微分开一点点，因为在我们心中有某种东西， 使我们无法不去偷窥死亡的真面目。 我们撰写死亡的脚本，渴望它们在垂死亲人的身上演 出，而他们的表现通常也很符合我们的期望。西方社会在传统上一直相信这类脚本，过去几 个世纪，人们都认为善终是对灵魂的拯救，对家人与朋友来说也是提升心灵层次的经验，并 且在文学与美术作品中歌颂“死亡的艺术”。一开始，死亡的艺术是宗教性与精神性的，如 同 15 世纪画家威廉．卡克斯顿所描述的，是“ 人类灵魂崩溃的艺术”。数百年来，它逐渐 演变成“美丽的死亡”的观念，事实上也应该是正确的死亡途径。但由于今日我们想将死亡 隐藏与净化，使死亡的艺术变得十分困难——因为死亡那一幕常发生于隐藏死亡真相的特定 场所，如加护中心、肿瘤研究机构，以及急诊室。善终逐渐变成一种神话。 事实上，它在 过去也多半是一种神话，但从未像今日这样像神话。这种神话的主要成分，就是渴望“有尊 严的死亡”。 不久前，我在诊所里见了一位 43 岁的律师，3 年前我曾替她动过早期乳癌的 手术。虽然她现在已病愈，而且极有希望获得根治，但那天她似乎特别不安。在会面的最后， 她问能否多逗留一会儿跟我谈谈。她开始描述最近在另一个城市过世的母亲；她母亲所得的 病，和她那几乎确定已根治的病是一样的。“我妈妈死得很痛苦，”她说道，“无论医生如何 努力，都无法使她舒服些。这与我预期的平静过世全然不同。我想象那该是精神性的一种结 束，我们能谈谈她的一生，以及我们在一起的时光。但这些从未发生——太多痛苦，太多止 痛剂了！”然后，她突然号啕大哭，“努兰医生，我妈妈死得一点尊严也没有！” 我的病人需 要我一再保证，她母亲过世的方式是正常的，她也没有做错任何事，使她的母亲无法得到她 预期的那种精神性的、有尊严的死亡。她所有的努力与期盼都落了空，因此这个聪明的女人 显得十分沮丧。我试着向她阐明，相信死亡应有尊严，是我们以及社会企图去应付死亡真相 的办法；但真相通常是一连串毁灭性的过程，本质上就会使死者的人性崩解。在我看过的死 亡过程中，有尊严的并不多。 当我们的身体衰败时，寻求真正尊严的企图也落空了。有时 ——非常偶然——特别的死亡情境，可能在拥有独特人格特质的人的身上发生，这种幸运的 结合的确会产生有尊严的死亡；但这种幸运的汇集并不常见，而且除了极少数的人之外，我 们都不应预期会在任何人身上发生。 我写这本书，就是为了撩开死亡过程的神秘面纱。我 的意思不是想把它描述成一个充满疼痛、令人厌恶的崩解的可怕过程，只是想把它在生物学 与临床观点上的真实面貌呈现出来，正如那些目睹过与经历过的人所见的一样。只有在诚实 地讨论死亡的详细过程时，我们才能面对那些我们最害怕的事情。借由了解真相与准备去面 对，我们才能超越对未知之死亡世界的恐惧，免于自我欺骗与幻灭。 关于死亡与死亡过程 的文献已有不少，大都是想帮助丧失亲人的人应付情绪上的伤痛；身体衰败的详细过程则大 多未被强调。只有在专业期刊上，才可以找到对不同疾病夺取我们活力与生命的过程的真正 描述。 我的工作及我毕生与死亡相关的经验，确认了约翰·韦伯斯特的观察：的确有“几 万种方法使人离世”；而我的愿望是协助去回应诗人里尔克的祈祷：“喔，主啊，赐给我们每 个人属于自己的死亡吧！”这本书是关于死亡以及通往死亡之途的书；我尝试着将它写成只 要条件许可，我们每个人都可以选择属于自己的死亡。 我选了当今 6 种最常见的疾病类别， 不只因为这些是夺走大多数人类性命的致命疾病，还有另一个理由：这 6 类疾病的一些性质， 可以代表当我们死亡时，都会经历到的共同过程。血液循环的停止、组织的缺氧、脑部功能 的丧失、器官的衰败，以及维生中枢的毁坏——这些都是每个死亡骑士的武器。熟悉这些， 将会了解一些书中没有述及的疾病所造成的死亡过程。我选择它们，不只是因为这些是我们 通往死亡的最常见途径，也因为无论致命的疾病是多么罕见，它们都是每个人将会踩过的铺 路石。 我母亲在我 11 岁生日后的一周死于直肠癌，这个事实影响了我的一生。 所有我已 形成的一切，以及许多我未形成的个性，都能直接或间接地自她的死亡推溯起。当我开始写 这本书时，我哥哥刚去世一年多，他也是死于直肠癌。在我的职业生涯与个人经历中，半个 世纪以来一直目睹死亡的逼近，而且除了生命的头十年之外，我也一直在死亡的持续出现下 生活。在这本书中，我试着将自己从上面这些经历中获得的一些东西告诉大家。 第一章 绞痛的心 每个生命都是独特的，不同于过去所有的生命；每种死亡也是如此，这种独特性甚至延 及我们每个人的死亡过程。虽然大多数人都晓得不同的疾病将经由不同的过程把人们带向死 亡，但只有非常少的人能完全了解，最后将人的灵魂与躯壳分开的力量，其种类几乎是无限 的。每种死亡的独特性就似乎人们在世时拥有一张独一无二的脸一般，与他人是截然不同的。 每个男子将以一种以前从没有人知道的方式断气；每个女人也将以自己独特的方式，走上生 命的最后旅程。 我在职业生涯中第一次直接看到无情的死神，是读医学院三年级时的事情。死神盯上了 一个 52 岁的男人，后者看来似乎很舒适地躺在一间大型教学医院单人房的床上。我在一个 小时之内，第一次见到我的第一个病人，也第一次见到了死亡——多么令人不安的奇异遭遇！ 詹姆士·麦卡提先生是一个位高权重的建筑公司经理：但很不幸的是，他成功的事业， 却把他带进一种我们现在知道等于自杀的生活方式中。早在 40 年前，当他把吸烟、肉类、 大片培根、奶油以及食欲的满足，当做他事业成功的一种奖赏（他自视为无风险性的奖赏） 时，疾病就开始了。他终日久坐不运动，使自己日渐肥胖、松软无力。虽然他也曾在现场指 挥律筑公司的工作人员，但他久已安于坐在办公桌后面，傲慢地指导下属。麦卡提先生整天 在舒适的旋转椅上发布公文命令，转身就可清楚地看到纽黑文公园，和他常去饱餐一顿的烤 肉店。 麦卡提先生的住院经过至今仍历历在目，因为这突如其来目令人震动的生命休止符，早 已在我心中烙下永远的痕迹。我永远不会忘记当晚我所看到与我所做的事。 麦卡提先生在 9月初一个炎热且潮湿的晚上，8点左右到达急诊室，主因是胸骨后区域 有～种紧缩的压迫感，且延伸到喉咙与左臂。这种压迫感约在一小时前发生，那时他刚吃完 丰富的晚餐，抽了几支烟，还接到一个令人不悦的电话，是他那刚念大一、被惯坏的小女儿 打来的。 实习医生在急诊病历上记录道：麦卡提先生看来苍白、冒汗且心跳不规则。10 分钟后 心电图推到麦卡提先生床边并开始记录，此时他不规则的心跳稳下来了，而且看起来情况也 好了一些。心电图显示麦卡提先生罹患了心肌梗塞，意即心壁有一小块区域坏死了。此时看 来麦卡提的情况还算稳定，因此他被转到一般病房（因为 50 年代还没有冠状动脉加护病房）。 他的私人医生来看他，且认为麦卡提看来已脱离危险期了。 麦卡提先生在晚上 11 点时情况恶化。我正好也在那时抵达。当晚我没有值班，正在参 加兄弟会召募新生的舞会。一瓶啤酒和欢乐气氛使我非凡有自信，我决定去当天早上才分配 给我的病房责任区一趟，那是我在内科见习的第一站。三年级的医学生刚开始接触病人，当 然会对临床工作感到狂热，我也不例外。我到责任区去找实习医生，一方面想看看有意思的 急诊病历，一方面想尽可能地帮忙处理病患。假如病房有什么紧急医疗措施一如插胸管、脊 椎穿刺，我是最乐意去做的了。 当我到达病房时，实习医生达夫·巴斯克姆（DaveBascom）一把抓住我的手臂，似乎松 了一口气。“你能帮帮我吗？乔（值班实习医生）和我因为一个脊髓灰质炎病人的病情恶化 忙坏了，我需要你帮我处理 507 室冠状动脉疾病病人的住院常规检查，好吗？” 好吗？当然好，简直太棒了！这就是我回医院的目的！40 年前的医学生，比今日的医 学生拥有更大的病患处置权，而且我也知道假如将入院常规检查做好的话，在麦卡提先生的 康复过程中，我将被授予更多的工作。我在病房热切地等了几分钭后，值班护士将病人从转 换床移至病床上。当值班护士匆忙地走到走廊另一端去协助处理那个脊髓灰质炎的病患时， 我赶紧溜进麦卡提先生的房里，把门关上。我可不愿担可能被实习大夫达夫接手处理的风险， 我想独享我的头一个病例。 麦卡提先生用微弱且费力的笑脸迎接我，但恐怕无法从我这里得到什么安慰。这几年我 一直在想，当我这个 22 岁的稚气男孩走到床边去问一个肥大、难缠、有权有势的大老板的 病史时，他心中会怎么想——其实麦卡提先生没有什么机会去想这个问题。当我在他床边坐 定时，他忽然头往后仰，大吼一声，仿佛是源自他那绞痛的心脏深处。他握紧拳头，用力捶 打自己的胸口。他的双眼往前进出，似乎要掉下来似的。最后，麦卡提长长地吸了一口气， 就断气了。 我大叫他的名字，然后我大叫实习医生达夫的名字，但大家都在长廊另一端那个灰质炎 病人的病房里，我知道不会有人听到我求救的呼喊。我能做的只有冲到楼上去寻求协助，但 这又可能延误了治疗的宝贵时机。这时我把手指放在麦卡提的颈动脉上，但我感觉不到脉搏。 希奇的是，那天我非凡镇静，我决定自己处理。我放手一搏可能会惹下麻烦，但总比让病人 死亡而不救他好吧？很明显，我没有别的选择。 在那个时代，每个冠状动脉疾病病房都有一个装着剖胸术（thoracotomy）器械的急救 包，这是在病人心脏忽然停止跳动时用的。体外的心肺复苏术（CPR，Cardiopulmonary resuscitation）在那个年代还未被采用，那时对于心脏忽然停止跳动的标准急救法是直接 按摩心脏，意即打开胸廓，把心脏抓在手中，规律地挤压。 我撕开急救包，把手术刀抓在手里预备剖胸。虽然我从未做过这种急救措施，甚至看都 没看过，但接下来的动作竞像机器一般自动进行。我把麦卡提摆成半坐卧的姿势，然后从他 左乳头下方开始沿着胸骨边缘划下一刀。此时只有少数颜色污黑的血液从血管渗出，并没有 血流或脉动，这更进一步证实他的心脏的确停止跳动了。我在那流不出血的肌肉上再划上一 刀，就进入胸腔内了。我把一种叫做自动牵引器（self-retaining retmetor）的两脚铁制 器械放在他的肋骨问，然后尽可能地撑开支架，以便我的手能够伸入胸腔中，抓住麦卡提那 颗静止的心脏。 当我摸到名叫心包膜（pericardium）的纤维囊时，我知道装在里面的心脏正颤抖着。 我指尖可感受到一种不协调的、不规则的心脏颤抖，这就是教科书上所说的心室颤抖，是心 脏停止前的痛苦挣扎。我用未消毒的双手，拿着剪刀剪开了心包膜，然后轻轻地抓起麦卡提 的心脏，开始固定地挤压，也就是心脏按摩，以便在装上能够使心脏恢复正常跳动的电气装 置之前，维持脑部血流。 手握心脏的感觉，似乎握着一袋湿黏乱动的虫子一般。我感到手挤压心脏时碰到阻力愈 来愈小，显然心脏内已经没有血液了，所以我所做的一切都是白费工夫；因为没有血液自心 脏流出，就没有血液到肺脏携带氧气，但我仍持续挤压着。接下来令人震动的事发生了：这 个灵魂已与躯体分开的麦卡提，似乎灵魂又附体一般睁开眼睛，用呆滞无神的眼睛往上瞪， 喉咙里发出地狱之犬般令人毛骨悚然的声音。后来我才晓得这只是刚死之人血中酸度增加， 引起喉部痉挛发出的声音而已。这仿佛是麦卡提先生在告诉我，我为了拯救他生命所做的一 切努力都白费了。 这时病房内只有我与麦卡提的尸体。我望着他那呆滞的眼神，发现了一件我早该注重的 事：麦卡提的瞳孔已经固定而且散大，这意味着他已脑死，显然再也不会对光有任何反应了。 我离开这历经浩劫的病床，才猛然发现自己全身都湿透了。汗珠从我脸上滑下，而我的手与 白色短袍，则沾满了自麦卡提胸口涌出的污黑血液。我哭了，颤抖地啜泣着。我这才意识到 自己刚才曾对麦卡提大吼、设法使他活下去，在他左耳用力喊他的名字，然后为了自己的失 败与他的死亡而悲伤。 实习医生达夫一把推开门冲了进来，看了一眼病房内的情况，就了解了刚才发生过的事。 这时我的哀伤已经控制不住了。达夫走到床边，然后像二次大战老片子中的演员一样把双手 放在我肩上，镇静地说：“好了，没事了，你已尽了全力。他开始告诉我麦卡提先生无可避 免的死亡的临床及生物学意义何在。但我只记得一句话，就是他暖和地告诉我：“你现在知 道当一个医生是什么滋味了吧！” 面对死亡 诗人、散文作家、历史学家和智者经常在作品中提到死亡，但却很少亲眼目睹。医生与 护士经常目睹死亡，但却很少将其用文字记录下来。大部分的人终其一生大概可目睹一至二 次死亡，但多半心中布满悲哀之情，以致无法留下可靠的记忆。大灾难生还者则很快地建立 起强有力的心理防卫机制，来对抗他们历经的梦魇，也因此扭曲了目睹的真相。因此，有关 人们如何死亡的可信资料并不多。 现今这个时代，已经很少有人亲眼目睹所爱的人死亡了。现在已经很少有人在家中过世， 即使有也多半是一些慢性病病人，而这些病人常服用了许多药物、止痛剂，掩盖了不少死亡 的真相。大约 80％的美国人是在医院过世的，而医院却掩盖了生命最后旅程的许多细节， 使得人们更无法了解死亡的真相。 死亡过程对人们而言，始终布满着浓厚的神秘气息；像大部分神话一样，死亡过程神话 化也是基于人类心理上共同的需要：一方面是为了对抗惧怕；另一方面，也是为了给人们提 供希望，借此消除我们心中对真实死亡的惧怕。当我们在盼望死亡的降临是迅速的，或是在 睡眠中发生时，我们同时也认定了人们最后的生命历程会在安详中度过，“所以我将不会有 痛苦”。我们必须相信死亡过程是一个神智清醒的过程，届时一生重要历程的缩影将会重现； 不然就是陷入无痛苦的无意识状态。 有关医学的艺术作品中，最有名的应是路卡·费尔德爵士（SirlukeFildes）在 1891 年所画的《医生》（TheDoctor）吧！画的是在英国海滩边一个简单的渔村旁，一个小女孩安 静地躺着，似乎已经死了。我们看到在一旁是哀伤的父母，布满同情心、忧愁的医生彻夜守 候在小女孩旁，但对于死神的魔掌却无力对抗。当这位画家在被问及这幅画的含义时，他说： “对我而言，这幅画比任何一幅都更令我感伤，甚至惧怕，但它也比任何一幅漂亮！” 费尔德知道的显然不只这些。在画这幅画 14 年前，他曾亲眼目睹亲生儿子死于传染病； 在现代医学即将发迹的 19 世纪末期，传染病曾夺去许多孩子幼小的生命。我们不知道是什 么疾病夺去了他儿子菲力普的生命，但恐怕都不会是一个漂亮的生命旬点。假如他罹患的是 白喉，那恐怕是窒息而死；假如是猩红热，可能死于谵妄与高烧；假如是脑膜炎，那死前恐 怕有癫痫发作与无法控制的头痛。画中的孩子，可能已经忍受过上述那些痛苦，而进入最后 平静的昏迷了，但在这之前的痛苦，可能是小女孩与他的父母所无法忍受的。我们很少会想 到这一点。 比费尔德早 80 年的画家法兰西斯科·哥雅（FranciscoGoya），则在作品中更坦诚地面 对死亡，我想大概是因为在他那个年代，到处都可遇见死亡的发生吧！他的作品《白喉》（或 叫《哮喘》，TheCroup），是在欧洲现实主义的年代以西班牙写实派手法画出的。我们看到一 个医生一手托住病人的颈部，一手伸入病人的喉咙撕下白喉伪膜，以免病人窒息而亡。作品 的西班牙文名字（即病名）显示了哥雅画作的写实性，更显示了在那个年代，每个人天天都 要面对死亡的残酷事实。在西方，直接面对死亡的日子在历史上是相当长的一段时期。我既 然用了“面对”这个字眼，不管有什么心理因素，都必须暂停一下想想：是否在麦卡提先生 过世将近 40 年后，我有时仍无法避免落入一般人对死亡的看法，亦即将死亡当做任何一个 人生命的最终挑战、一场非赢不可的仗？在这种看法下，死亡是一个必须战胜的冷酷敌人， 我们可能用高科技的生化医学武器来反抗它，但也可能降服在死神之下，向死神降服。现在 社会上叫做“有尊严的死亡”，这句话表达了人们对详和地越过死亡门槛之渴望，以及对生 命最后挣扎之厌恶。 但事实上，死亡并不是一种“面对”，它只是生命自然历程的一环。死亡不是真正的敌 人，真正的敌人是疾病，疾病可怕的力量才是需要我们去面对的，死亡只是一场精疲力竭的 败仗的产物而已。甚至我们在面对疾病时，也必须知道疾病只不过是把人们送往类似出生前 身体、心灵那种“非存在”状态的方法罢了。无论医学、病理学上有多惊人的突破，也只是 对于不可避免的死亡，给予短暂的缓刑而已。 医学曾将疾病分为“可治愈”和“不可治愈”两类，而造福了人类，将生死问的自然平 衡以人为的手法，向维持生命的方向移动。但现代医学也错误地引导人类，使人们不愿面对 不可避免的死亡。太多实验室练习出来的医生都已违反了古希腊哲言：“医学永远是一种艺 术。”医生要把医学当做一种艺术，最重要的就是他必须分清哪些情况是一定可治愈的，哪 些是可能治愈的，哪些是无法治愈的。一个善思考的临床医生应常思考“都在控制之中”与 “大概可以治愈”之间的界限之所在。这种聪明是终生临床抉择的经验累积，也是应该与患 者共同分享的部分。 缺血的心脏 麦卡提因心脏病导致死亡，在当时是无法避免的。虽然在 20 世纪 50 年代，心脏疾病的 生理基础已被了解，但对于心脏病的治愈仍然极少，而且以现在的眼光来看，也多半不适当。 假如在今日，一个与麦卡提有相同问题的人来到医院，不仅可以活着出院，而且心脏功能也 将大为改善，大概可多活一大段时日。现在大约有 80％的患者可以从第一次心脏病发作中 生还；他们任何一人都应该感念医学实验的进步。因为这在过去，可能会要了他的命，但在 现今这个时代，他却可以生还。 的确，医学的进步改变了生死间的自然平衡，心脏病的治愈已比过去改进许多，但这并 不意味着心脏病将不再是致命的疾病。虽然大部分第一次心脏病突发的病人，现今可以生还， 但每年美国还是有至少 50 万以上的人，死于与麦卡提同类的疾病，另外每年又有 450 万人， 被诊断出罹患心脏病。约 80％最后因心脏病丧命的人都是死于缺血性心脏病 （Ischemiehearldisease，又称冠状动脉心脏病）。缺血性心脏病目前仍是某些国家的首要 死因。 麦卡提心脏坏死是由于得不到足够的氧气，而得不到氧气乃是因为得不到足够的血红素 ——一种携带氧气的蛋白质。得不到足够的血红素是因为得不到足够的血液，而得不到足够 的血液是由于冠状动脉硬化导致动脉管腔变硬、变窄，无法容纳更大量血流通过。发生动脉 硬化之因，可能与麦卡提的饮食习惯、吸烟、缺乏运动、高血压、遗传等因素有关。而他那 个被宠坏的女儿的那个电话，也可能引起他那色非常狭窄的血管发生痉挛。这突如其来的血 管紧缩，可能将冠状动脉壁上的血栓块撕裂。一旦发生这种情况，撕裂的血栓块将会导致血 块凝集，完全堵塞住血管，使原本已经血流不足的心脏的情形更加恶化。这种称为“缺血” 的结果将会使麦卡提的心肌坏死一大块，因而干扰心脏正常节律，导致心室纤维颤抖发生。 麦卡提的心肌很可能没有因缺血而完全坏死，但在心肌醒塞发生时，单单缺血就会引发 心室纤维颤抖。此时身体会因受到重大刺激，分泌大量的肾上腺素类物质，同时，麦卡提的 心脏电气生理传导系统崩溃，从而夺去了他的生命。 一如其他医学名词，“缺血”这个词也有许多典故。在叙述死亡的故事时，它会一再出现， 因为这是夺取生命的最普遍之力量。虽然心脏缺血可能是“缺血”夺取生命最戏剧性的例子， 但中止氧气与养分供应，乃是致命疾病的共同要素。 “缺血”这个词与这个概念是在 19 世纪中期，由一个鲁莽却才气纵横的小伙子发现的。 他以突发奇想的方式开始他的研究，但 60 年后，他却为自己赢得了“德国医学教皇”的美称。 没有任何一个人，在疾病如何破坏器官与细胞这方面的贡献，会比鲁道夫·维丘(Ru~ffVimhow) 的更大了。 维丘在柏林大学任病理学教授的 50年间，写了 2000多篇的文章和书籍，内容不局限于 医学，还包括人类学与德国政治。因为维丘是个自由主义的国会议员，所以主张独裁的俾斯 麦曾向他要求决斗，但在选择决斗武器时，维丘坚持用手术刀，使这场荒谬的决斗无疾而终。 在维丘众多的研究中，最令人着迷的部分，应是疾病如何影响动脉、静脉与血中所含物 质吧!他阐明了栓塞(em·~lism)、血栓(thrombosis)与白血病，并予以定义。为了找一个可用来 描述组织、细胞被剥夺血液供给的专有名词，维丘选择了希腊文的 “~chano”(这个字由印欧 语系字根“se 曲”演变而来，代表压抑、停止、剥夺之意)，与字根“山 ma”(代表血液)结合造 出了专有名词“ixheMa”(缺血)，用这个字来描述大至器官(如心脏)，小至细胞，其血液减少 或完全停止的状况。 血流“减少”也和缺血有关。当器官活动增加时，需氧量上升，需血量也上升。若动脉狭 窄，无法扩张管径、增加血流以供器官组织所需，甚至因某种原因导致管壁挛缩而减少了血 流，以致器官的需氧情形超过血流所供给之氧量，就会导致缺血。在疼痛或生气时，心脏就 会发出警讯；若还继续上述情形的话，心脏就会以胸闷、压迫感来警告你，必须立刻停止那 些增加你心肌负荷的活动。 有个例子可解释上述情形。假如一个运动员在过度使用他的小腿肌肉后，可能在慢跑时 会因血液供给不敷肌肉所需，而导致缺血。此时小腿肌肉可能会抽筋，以警告运动员必须停 止活动，避免肌肉坏死，即梗塞(infarction)。当这种剧烈的疼痛发生在小腿肌肉时，我们称 之为痉挛；若发生在心肌时，我们则称之为心绞痛，所以心绞痛就是心肌痉挛。若此种情况 持续太久，就会导致心肌梗塞。 心绞痛(angina pectoris)是由拉丁文“阻塞”(angere)和“胸中”(pectus)组成的名词。这个专 有名词是由一个著名的 18世纪的英国医生威廉·赫伯登(WilliamHeberden)率先使用的。赫伯 登的贡献不只是创造了这个名词，更重要的是他对于心绞痛相关症状的详细描述。在 1768 年一篇讨论各种不同形式胸痛的文献中，他写道： 有一种特别形式的胸痛，其发生率并不低，且可能隐藏有相当的危险性。发作多与焦虑 有关，发作时胸部有绞痛感，我们暂时可称之为心绞痛。患者通常在走路、爬坡、吃饭后感 到胸部有紧缩感与疼痛感，甚至感觉将要死亡一样。但如果停止活动立刻休息，上述症状就 会缓解。 赫伯登在观察数百位病人后，做了以下的结论： 此病多发于男性，特别是大于 50 岁的男性。此症状持续一年后，将会继续恶化；胸痛 不只在走路时发生?甚至躺在床上(特别是左侧躺)时也会发作，使患者不得不起床。某些患 者在生气、坐车，甚至吞咽、咳嗽、解大便、说话时都会发作。 赫伯登被这种不会缓解、一直恶化的病程震撼住了：“即使没有意外发生，疾病的病程 还是会一直进行下去；最后几乎所有的病人都死于猝死，” 关灯 麦卡提连感受心绞痛的机会都没有，他第一次心脏缺血就死了。心室颤动导致恼死，最 后更停止跳动，不再有血液自心脏挤出，而后身体其他组织也相继死亡、但是在几年前，我 曾遇到一个因心肌梗塞而几乎死亡，但又奇迹般地被救回来的人。 爱尔夫·里普辛纳是一个又高又壮的证券商；在人生的运动场上，他一直是一个积极求 胜的运动员。虽然他是一个需要长期服用胰岛素的糖尿病病人，但初看之下，糖尿病似乎并 没有对他的身体造成太大的伤害。他 47岁那年，有一次小型的心脏病发作，而他的父亲正 好就是在同样的年纪，因同样的疾病过世。那次发作对于他的心脏功能只有轻微的损害，所 以他仍持续日常的工作与生活，没受到太大妨碍。 在 1985年一个周末的下午(当年里普辛纳 58岁)，里普辛纳在耶鲁大学室内球场已打了 两小时的网球。他的两个球伴先行离去，因此球赛必须由双打改为单打。打球一开始，里普 辛纳突然没有任何预警就倒在地上不醒人事。很幸运的是，隔壁球场刚好有两个医生在打球。 他们及时冲过来，发现里普卒纳已没有呼吸，也没有心跳，且眼神呆滞毫无反应。两位医生 正确判断里普辛纳正处于心室纤维颤动状态，他们立刻开始进行心肺复苏术，直到救护车赶 来。从那时开始，虽然正在救护车上接受气管内插管，里普辛纳开始有反应了，有了自发性 的心跳。很快地，他在耶鲁纽黑文医院急诊室醒了过来，并问道：“什么事让大家这么紧张?” 两周后，里普辛纳出院了，完全从心室纤维颤动的危机中康复过来。数年后，我在他的 农场遇见他。他每天独自骑马、打网球健身。以下是里普辛纳对那天在网球场上几乎猝死的 亲身经历的简单描述： 我惟一记得的事是我突然倒了下去。所有的光线都暗了下来，好像你在一个小房间里， 灯突然关了一样；不过光线是渐渐地暗下来的。换句话说，它不是像这样(此时他手指发出 “啪哒”一声，表示关灯之意)，而是像这样(此时他的手势为飞机缓缓降落状)，渐渐地， 几乎是像螺旋状地(此时他迟疑了一下，然后由唇间缓缓吐出一口气，表示渐缓之意)。由明 转暗是很确定的事，却是逐渐发生的。 我警觉到我已倒下了。我感到好像有人要把生命从我身上取走一样。我打个比方：我曾 撞死过一只狗，当我下车看见它躺在地上时，它已死了。它看起来还是同一只狗，只是皱缩 了。我的感觉也是一样，就好像气球漏了气一样——噗—— 里普辛纳脑中的血流突然中断，导致他感觉周围逐渐变暗：滞留脑中的血流所含氧气逐 渐被用尽，导致大脑开始衰竭，表现出来的就是视力逐渐变差。但是因为氧气是逐渐用罄的， 所以患者感觉到的是视野所及逐渐变暗，而不是突然变暗：此时若施子心肺复苏术，会在心 脏恢复功能前，用人为的力量把氧气挤入肺脏，并把血流运至重要器官。而里普辛纳几乎猝 死的原因，则与大部分未住院病人所发生的心脏病猝死一样，是心室纤维颤动。 里普辛纳倒下之前并未感觉到胸痛，而导致他心室纤维颤动的原因，可能是 1974 午他 第一次遭受心肌梗塞的左心部分区域，对于化学物质刺激过度敏感。那天过量的网球运动， 刺激过量的肾上腺素分泌进入血流，导致冠状动脉痉挛而引发了心律不齐。但里普辛纳的心 肌缺血，并未留下任何后遗症，而且心律不齐开始前完全没有胸痛，这都是很少见的。大部 分的人，在猝死前大概都会感到胸痛。 一小时之内 如同前面所举的小腿痉挛的例子一样，缺血性心脏病引发的胸痛是很突然而且很剧烈 的。胸痛的感觉多半是紧缩感，或者是压迫感，好像有一种无法忍受的重物压在前胸一样， 而且这种疼痛会延伸到左臂、颈部、下颚。这种感觉是很恐怖的，即使是一些常有心绞痛的 患者，每次胸痛发作时，还是都会有一种快要死亡的感觉，患者感到的痛苦多为冒冷汗、恶 心、呕吐、气促。如果缺血情形在 10 分钟内未获改善的话，就会造成心肌坏死，即心肌梗 塞。如果发生心肌梗塞的话，大概 20％的患者在送达急诊室前会死亡；但如果能在心脏科 医生所说的“黄金小时”送往医院急救，死亡率至少会下降一半。 大约 50％至 60％左右的缺血性心脏病患者，会在他们屡次的发作中，死于某一次发作 的头一小时内。每年约有 150万个美国人罹患心肌梗塞(约 70％在家中发生)，所以不难了解， 为何冠状动脉心脏病被称为美国人与其他发达国家人民的头号杀手了。几乎所有的心肌梗塞 生还者，最后还是会因为心脏逐渐衰竭而死亡。 如果考虑所有情况的话，约有 20％到 25％的美国人死于猝死——在病症发作后几小时 内，在家中或医院内死亡。而这些猝死中，约有 80％到 90％是源于心脏病(约 40 万人)，其 余的原因则是肺脏、中枢神经或主动脉有问题。也就是说，如果死亡是突如其来的，那恐怕 很少不是源于心脏病：缺血性心脏病的患者通常都有下面特质：抽烟、饮食无节制；对于做 家务事、运动、维持正常血压漠不关心；有糖尿病史或心脏病家族史；A 型性格(个性好强、 急躁)。这些人的个性，很像小孩于在学校课堂上举手大喊： “选我吧!我一定做得比别人都 好!”这样的个性给了心脏额外的负担。这些人都是很容易分辨的，也就是说，冠状动脉心脏 病通常是有迹可寻，而非随机偶发的。 早在了解胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压的潜在危险性之前，医学界就开始描述死于心 脏病的患者的特征了。美国第一本医学教科书 (1892 年)的作者威廉·奥斯勒(WilliamOsier)， 已开始描述麦卡提之类患者的特性了，“不只是神经质的人易罹患冠状动脉疾病，其他有野 心的、热切追求事业的人，打个比方，只要是所谓的‘引擎全开’的人(即身体、心理极致运作)， 恐怕都是心绞痛的常发者。” 即使现代医学设施如此发达，还是有不少人死于第一次心脏病发作。像里普辛纳这类的 幸运者，其心脏病多半肇因于缺血引发之心脏电气传导系统障碍，从而导致心律不齐，而非 心肌坏死：但大部分死于缺血性心脏病的患者，既不是里普辛纳那一类的，也不像麦卡提。 他们通常多次梗塞，也接受过多次成功的治疗，但心脏功能仍逐渐丧失。心肌坏死是多次梗 塞逐渐累积的，最后终于导致心脏衰竭。心脏丧失功能，可能肇因失去收缩能力，也可能是 坏死之心肌会有新的节律出现，破坏了心脏收缩之一致性而导致心律不齐。研究理论的医生 认为医学是一门科学，也有了许多贡献与成就，叮供把医学视为艺术的临床医生选择对患者 最有益的处置，使心脏病患者慢慢恢复心脏功能。 但是，每天有 1500 个美国人死于缺血性心脏病，仍是不变的事实。虽然自 20 世纪 60 年代中期起，现代医疗技术与预防医学已大幅降低了缺血性心脏病的死亡率，但是新诊断出 的冠状动脉疾病患者的数目，恐怕是不可能降低的，即使在未来 10 年也一样。这种不放过 人类的疾病，正如许多人类的死因一样，还是持续存在着的；而在地球生态系中，其夺取人 类性命的独特角色也将不会改变.。 为了了解心脏之功能如何因疾病而逐渐损坏，我们最好先了解一下正常心脏的功能是多 么精巧复杂。 第二章 衰竭的心 一如孩童所知，心脏的形状是心形的。心脏几乎都由心肌构成，里面中空，分为四个腔 室。其中，中隔壁(s 印咖)将心脏隔为左右二部分，而垂直于中隔壁的另一片较薄的组织， 则把心脏区隔为上下两部分，如此就形成了心脏的四个硿室。因为心脏的左、右部分有一定 的独立性，所以在中隔壁左边的心脏，我们称为左心；同理，右边的心脏就叫右心。在区隔 心脏为上下的壁上，左心、右心各有一个单向办膜，使血液能从心脏的上半部(即心房)流至 下半部(即心室)。在正常而健康的心脏中，当心室充满血液时，上述办膜就会紧闭，以防止 血液倒流回心房。心房是接受血液回流的腔室，而心室是喷出血液的腔室。因此，心房的肌 肉壁就不及强而有力的心室的那么厚。就某方面看来，我们倒像有两个心脏，其间以中隔壁 相连。每个心脏有接收回流血液的上腔，和一个类似强有力的泵的下腔。左、右心脏功能大 不相同：右心接收来自身体组织的“用过的”血液，然后经由较短的距离，将这些血液送至肺 脏，以便交换氧气；左心则接收来自肺脏的含氧血，然后将这些血液喷出，运至全身。因为 左右心功能不同，早在几世纪前，医生就把这两条血流途径称为大循环与小循环。 （美）努兰（Nuland,S.B.）著 杨慕华译.死亡的脸.海南出版社,2002 年 04 月第 1 版.节 选