遵义医学院第五附属（珠海）医院
住院病历
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者(注明与患者关系)：
出生地： 入院日期：
民族： 记录日期：
主诉：转移性右下腹疼痛*小时
现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变
既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史： 出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查
T:36.5℃ P: 85次/分 R：25次/分 BP:107/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅
表
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淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
外 科 情 况
腹平坦， 全腹软，未见胃型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲氏征（－），全腹触诊未扪及包块，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛，肝区叩痛（－），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，4次/分，未闻及气过水声和金属音。。
辅 助 检 查
血常规（本院20**-10-14）示：白细胞：13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规（本院20**-10-14）示:基本正常。腹部立位平片 （本院20**-10-14）：未见明显异常。
初步诊断：腹痛查因:急性阑尾炎
医师签名：
X年X月X日
最后诊断：
首次病 程 记 录
X年-X月-X日 13:40
患者**，男，*岁，因转移性右下腹疼痛*小时入院。
一. 病例特点：
病历特点：
患者青年男性，急性起病
患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变。
体格检查：T: 36.5℃R: 20次/分P ：85次/分BP：110/70 mmHg 腹平坦， 全腹软，未见胃型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲氏征（－），全腹触诊未扪及包块，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛，肝区叩痛（－），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，4次/分，未闻及气过水声和金属音。
辅助检查：血常规（本院20**-10-14）示：白细胞：13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规（本院20**-10-14）示:基本正常。腹部立位平片 （本院20**-10-14）：未见明显异常。
二．诊断及鉴别诊断
1.诊断：急性阑尾炎
2.诊断依据：患者青年男性，急性起病，因转移性右下腹疼痛*小时入院。查体：右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，白细胞：13.49x10~9/l,中性粒细胞百分率82.5%
3.鉴别诊断：右侧输尿管结石：支持点：患者有右下腹疼痛，不支持点：无尿频，尿急，尿痛，无血尿，尿常规示:基本正常。结论：暂不考虑。
三．诊疗
计划
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1. 完善术前检查：血常规，凝血六项，肝功生化，心电图等
2.行阑尾切除术。
浙公网安备 33021202002483