普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查
表
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填表 (请用碳素笔填写,金额部分涂改无效)
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生 本人 基本 情况
姓 名
性 别
出生年月日
民 族
贴一寸彩照
身份证 号码
政治 面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
考生号
毕业 学校
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭固定联系电话
(区号)-
家庭 成员 及监 护人 情况
姓 名
年龄
与本人关系
工作(学习)单位
职业(无工作的注明下岗、待业,农村填务农)
每月收 入(元)
健康状况
家庭 经济 状况 及有 关信
息
家庭人口数( )人,全家年收入( )元,人均月收入( )元。 学生本学年已获资助情况: 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业 人,外出打工 人。家庭欠债情况: 。
耕地 亩,森林 亩,果园 亩,养殖情况:猪 头,牛 头,羊 只,鱼 公斤,
鸡、鸭、鹅共 只。 其它情况: 。
本人保证以上填写内容真实无误,否则承担相应法律责任。
填写人(签名及盖手印):
年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误,予以认可。
父亲或监护人(签名及盖手印): 母亲或监护人(签名及盖手印):
年 月 日
父亲或监 护人单位 审批意见
(无工作单位的此栏不填)
该职工平均每月总收入: 元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
单位详细地址:
年 月 日
母亲或监 护人单位 审批意见
(无工作单位 的此栏不填)
该职工平均每月总收入: 元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
单位详细地址:
年 月 日
村委会
(农村)
或居委会 (城镇)
意见
家庭每月总收入: 元
(每月总收入:城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等;农村家庭指农作物、经济林园、
果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
单位详细地址:
年 月 日
乡、镇
政府或 街道办 事处意 见
家庭每月总收入: 元
(每月总收入:城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等;农村家庭指农作物、经济林园、
果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
单位详细地址:
年 月 日
附:
填 表 说 明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格(研究生此表仅做申请国家助学贷款之用),所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件(第二代身份证正反两面都须复印),若父母或监护人无身份证,须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件,若是下岗职工的子女,须出示家长有效的下岗证明复印件,并注明下岗时间,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有效的残疾证复印件;若享受低保,也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会(居委会)及乡、镇政府(街道办事处)意见空白,且负责人没有签字,无单位联系电话及盖单位公章,此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5. 此表一式两份(学校和有关单位各一份)。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的同学,父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 学校对所填信息将作抽样调查,如有弄虚作假者,一经发现,取消在校期间获得的所有资助,并给予纪律处分。