2012上海市病历质量管理质量控制中心

2012上海市病历质量管理质量控制中心上海市病历质量管理质量控制中心2012年病历专项督查十个重点（1）不出现三级查房雷同（重点查疑难病历）。（2）抢救医嘱、相关病程记录、病危通知单、首页中抢救次数：要求相一致（查危重死亡病历）。（3）输血病历必须输血前告知、输血前检查、输血需记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应等（查输血病历）。（4）大型检查必须医嘱、指征和病程记录分析三一致。（5）知情同意书必须完整，重点查签名人是否为委托人及变更手术方案等的告知。（6）围手术期必须有术前小结（非急诊手术）、术前讨论（中等以上择期手术）、手术知情同意书、...

上海市病历质量管理质量控制中心2012年病历专项督查十个重点（1）不出现三级查房雷同（重点查疑难病历）。（2）抢救医嘱、相关病程记录、病危通知单、首页中抢救次数：要求相一致（查危重死亡病历）。（3）输血病历必须输血前告知、输血前检查、输血需记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应等（查输血病历）。（4）大型检查必须医嘱、指征和病程记录分析三一致。（5）知情同意书必须完整，重点查签名人是否为委托人及变更手术方案等的告知。（6）围手术期必须有术前小结（非急诊手术）、术前讨论（中等以上择期手术）、手术知情同意书、手术安全核查记录、风险评估表、手术清点记录、手术记录、术后首次病程录。（7）有创操作必须有病程记录，原则是谁做谁写。（8）会诊记录完整，必须做到会诊单的规范填写，急会诊的时间，病程录中反映会诊意见及执行情况等。（9）主治医生首次查房记录应有补充的病史和体征。（10）打印病历应有手写签名。上海市病历质量管理质量控制中心2012-4-10

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