麻醉解剖学腹部ppt课件

麻醉解剖学腹部的解剖与穿刺、阻滞定位*结构概况一、境界二、概述:腹壁、腹腔、腹膜腔、脏器三、体表标志:骨性：剑突、肋弓、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合上缘软组织：腹白线*四、分区(九／四）*腹前外侧壁（一）浅层次结构1.皮肤2.浅筋膜(1)脂肪层(camper筋膜)---股部浅筋膜(2)膜样层(scarpa筋膜)---股部深筋↓浅会阴筋膜（Colles筋膜）*腹前外侧壁(3)浅血管（脐以下）Artery腹壁浅动脉旋髂浅动脉Vein胸腹壁静脉---胸外侧静脉---腋静脉腹壁浅静脉---大隐静脉*腹前外侧壁(4)神经（阶段性分布）T6－剑突T10－脐T12－脐耻之间L1－腹股沟韧带上方３．深筋膜*腹前外侧壁（二）深层结构４．肌层（1）腹直肌：腱划（３－４）　　　　　　鞘（弓状线、白线）（2）腹外斜肌：腹股沟韧带（插口袋）（3）腹内斜肌：（拔宝剑）－腹直肌鞘前、后层（4）腹横肌：腹直肌鞘后层*腹前外侧壁（二）深层结构４．肌层（３）５．腹横筋膜６．腹膜下筋膜（腹膜外脂肪层）7．壁腹膜*腹前外侧壁　（三）腹前外侧壁深层的血管、神经1、动脉（1）腹壁上动脉（2）腹壁下动脉：体表投影（3）旋髂深动脉２、静脉（与同名动脉伴行）*腹前外侧壁　（三）腹前外侧壁深层的血管、神经３、神经（1）髂腹下神经（2）髂腹股沟神经（3）生殖股神经**腹膜与腹膜腔——结肠上区一、胃(stomach)1、分部：贲门部、胃底、胃体及幽门部２、位置与毗邻位置:　　毗邻:前面:左/膈;中/游离区;右/左半肝后面:膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜等,即胃床*结肠上区　一、胃(stomach)3、血管动脉（1）胃左动脉--腹腔干（2）胃右动脉--肝固有动脉或肝总动脉（3）胃网膜左动脉--脾动脉（4）胃网膜右动脉--胃十二指肠动脉（5）胃短动脉（6）胃后动脉*结肠上区一、胃(stomach)3、血管动脉静脉与同名动脉伴行淋巴排列于胃血管*结肠上区一、胃(stomach)4、神经副交感神经——迷走神经前干：肝支/胃前支4~6支（胃体前支-胃窦前神经和鸦爪支后干：腹腔支/胃后支（胃体后支-胃窦后神经或鸦爪支）交感神经T6-10,感觉神经T6-10*结肠上区二、十二指肠1、各部的位置与毗邻　　　　上部:12指肠上曲(球：溃疡好发部)降部(L2-3)：12指肠纵襞　　　　　　　　　12指肠（中下１／３）大乳头　　　　　　12指肠下曲　　　　水平部（L3）升部（L2左）：12指肠空肠曲*结肠上区二、十二指肠2、十二指肠悬肌或称十二指肠悬韧带、Treitz韧带3、血管　胰十二指肠上动脉（胃）　　　　　胰十二指肠下动脉（肠系膜上）*结肠上区三、胰1、位置与毗邻（L1-2)2、分部：头、颈、体、尾　　３、胰管与副胰管　　４、血管、淋巴、神经（略）*结肠上区四、肝外胆道包括：肝左管，肝右管，肝总管，胆囊，胆囊管，胆总管1、胆囊与胆囊管(1)胆囊（底、体、颈）：胆囊动脉胆囊（Calot）三角（肝总管、胆囊管与肝脏面）（2）胆囊管Heister瓣*结肠上区四、肝外胆道1、胆囊与胆囊管　2、肝管、肝总管及胆总管十二指肠上段　　　十二指肠后段　　　胰腺段　　　　十二指肠壁段：肝胰壶腹，Oddi括约肌*肝外胆道神经胆—心反射：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，手术游离胆囊床、胆囊颈或探查胆总管时，可能引起内脏牵拉痛、血压下降、心动过缓，甚至冠状动脉痉挛，心跳骤停，应予以重视。*结肠上区五、脾Spleen1、形态、位置与毗邻　　　　脾门，脾切迹　　　　左季肋区、胃底、膈2、血管：脾动、静脉　　３、副脾：５.8－３５％*结肠上区　六、肝1、位置与毗邻位置:右季肋区+腹上区(裸)膈面:右半:右肋膈隐窝+肺底;左半:心脏面:右:右肾上腺\肾,十二指肠上部,结肠右曲左:胃小弯体表投影:上:L5,下肋弓下缘*结肠上区　六、肝2、肝门与肝蒂脏面：“H”沟．　左纵沟－前：肝圆韧带－后：静脉韧带右纵沟－前：胆囊窝　－后：腔静脉沟横沟：第一肝门（肝门）：肝左、右管；门静脉左、右支，肝动脉左、右支；淋巴；神经等。*结肠上区　六、肝第一肝门（肝门）：肝左、右管；门静脉左、右支，肝动脉左、右支；淋巴；神经等。第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处第三肝门：副右肝静脉及尾状叶的小静脉注入下腔静脉处肝蒂：*结肠上区3、肝的分叶与分段Glisson系统：肝门静脉、肝动脉、肝管各级分支互相伴行，树枝状分布。形成一（左右半肝）、二（叶）、三级分支（段）及其分4、血管肝总动脉--肝固有动脉(左\右)肝左、中、右静脉--下腔静脉肝门静脉--肝门静脉系（脾静脉、肠系膜上、下静脉）*结肠下区一、空肠与回肠1、形态结构与位置　　　　　　　　位置　　壁颜色绒毛淋巴空肠Jejunum　近侧2/5　厚　红　高孤立回肠ileum　　远侧3/5　薄　白　低集合　　　（系膜小肠）*结肠下区　2、血管　　来源于肠系膜上动脉，平第1腰椎起于腹主动脉，向左侧发出约12～18条空、回肠动脉（弓状－直动脉）3、神经（１）交感：（T9-11)自腹腔丛和肠系膜上丛（２）副交感：迷走神经（３）感觉神经（T9-11－延髓)４．Meckel憩室（２％）：距回盲瓣５０－１００cm处*腹腔脏器与结构二、盲肠与阑尾1、盲肠：大肠始部,6-8cm回盲部,回盲瓣,阑尾孔2、阑尾1）形态与位置McBurney点,Ｌanz点,(变化）（2）血管：阑尾动脉　　　　（3）神经（交感＼副交感，痛觉右T10-L1，其他－孤束核）*结肠下区三、结肠Colon（三特征:结肠带\结肠袋\肠脂垂)1、各部位置与毗邻:“M”型升结肠-结肠左曲阜　横结肠－结肠右曲　降结肠－乙状结肠*结肠下区三、结肠Colon2、血管回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉（肠系膜上动脉）左结肠动脉和乙状结肠动脉（肠系膜下动脉）３、神经：升、横：T6-10,背核；降、乙L1-2，S副　　　痛觉－交感*结肠下区四、肝门静脉1、组成：肠系膜上静脉与脾静脉2、属支脾静脉、肠系膜上、下静脉、胃左、右静脉、胆囊静脉与附脐静脉等3、肝门静脉与上、下腔静脉系间的吻合食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉网及Retzius静脉*腹膜后隙腹膜后隙的概念腹膜后隙的脏器结构*腹膜后隙一、肾1.位置与毗邻：右肾(低):T12-L3(上）,左肾(高):T11-L2（下）　肋脊角／肾角：第12肋与竖脊肌外侧缘（扣击痛）2、肾门、肾蒂与肾窦:肾静脉、肾动脉、肾大＼小盏＼盂等；*腹膜后隙一、肾Kidney1.位置与毗邻：2、肾门、肾窦与肾蒂3、肾的被膜　肾筋膜　　脂肪囊纤维囊*腹膜后隙一、肾4、肾的血管与肾段肾动脉renalartery前干:上段A,上前段A,下前段A,下段A后干-后段A肾段:肾段动脉分别供应肾实质的一定区域.5、淋巴与神经*腹膜后隙二、输尿管腹部（13-14cm)　狭窄（２）三、肾上腺：A(上＼中＼下－膈下＼腹主＼肾）四、腹主动脉（３大分支）五、下腔静脉属支:肝静脉\肾静脉\右睾丸(卵巢)静脉\右肾上腺静脉和腰静脉等*腰交感干及腹腔丛腰交感干及其阻滞定位位置：脊柱与腰大肌之间，3~4个椎旁神经节和节间支构成阻滞：L2棘突旁4-5cm,针尖向内侧至椎体，再沿体至深方2.5~4cm*腰交感干及腹腔丛腹腔丛(celiacplexus)位于主动脉上段的前方两肾之间，环绕腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，主要是腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经等以及内脏大小神经，腰交感干的上位椎旁神经节发出的纤维、膈神经分支和迷走神经腹腔支等共同构成。*腹腔神经节（丛）及其阻滞位置：节（相应大血管根部）丛（相应大血管根部附近）穿刺点：L1棘突旁7~10cm方法：贴第12肋下缘进针，针体与正中面30-45度。刺入3-4cm,针尖向内侧至触横突体，再沿体至深方。*腹腔神经丛阻滞应用1、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等疼痛难忍时2、腹腔手术非全麻，内脏神经阻滞不完全时。方法：将胃推向右侧，在胃小弯附近透过小网膜触摸第1腰椎体，将腹主动脉、下腔静脉分别向左右推，在前纵韧带前方注药完全阻滞腹腔神经节及内脏大小神经。*腰丛组成：T12前支、L1～4前支位置：位于腰大肌深面、腰椎横突的前方（腰大肌间隙）分支:髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经*腰大肌间隙前外侧壁：腰大肌后壁：L1-5腰椎横突、横突间肌及横突间韧带后外侧：腰方肌与部分腰大肌纤维内侧：L1-5椎体和椎间盘的外侧面及起于此面的腰大肌纤维。上界：第12肋向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通*腰丛阻滞——腰大肌间隙法阻滞定位:腰大肌间隙穿刺点：1、第4腰椎棘突下3cm,旁开后正中线5cm。方法：垂直进针达L5横突，滑上缘-0.5cm（落空感）-腰大肌间隙，进针深度6-8cm2、两侧髂嵴最高点连线上方1.5cm，后正中线外侧4cm，方法：垂直进针达L4横突，滑下缘（落空感）—腰大肌间隙穿刺层次：皮肤-皮下组织-腰背筋膜-竖脊肌-第4腰椎横突-腰方肌-腰大肌间隙-腰丛特点：由于腰大肌间隙较广，腰丛分布不集中，腰丛不如椎管内阻滞效果确切。应用：用于下肢手术*腰丛阻滞——腹股沟血管旁阻滞法体位：仰卧，下肢轻度外展穿刺点：腹股沟韧带下方，股动脉外侧1cm方法：45°头侧进针，两次突破感（阔筋膜和髂筋膜），异感，回抽，注药。B超引导下进行*麻醉解剖学盆部与会阴的解剖及神经阻滞定位*概述一、境界与分区盆部由盆壁、盆腔以及盆腔内的脏器组成。广义包括盆膈二、体表标志：盆部：髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘，耻骨结节、耻骨联合上缘。会阴部：耻骨弓、坐骨结节、尾骨尖。*一、盆壁和盆膈（一）盆壁骨：髋骨+骶骨肌：闭孔内肌（闭孔膜）及梨状肌（上下孔）（二）盆膈1.盆膈肌：肛提肌、尾骨肌2.盆膈筋膜：盆膈上筋膜、盆膈下筋膜*一、盆壁和盆膈（三）盆筋膜：腹内筋膜的延续（四）盆筋膜间隙1.耻骨后隙（或称Retzius隙、膀胱前隙）2.骨盆直肠隙（又称直肠旁隙）3.直肠后隙*二、盆部的血管、淋巴和神经（一）髂总动脉、静脉（二）髂外动脉、静脉体表投影：髂前上棘与耻骨联合连线中点至脐下2cm上1/3髂总A下2/3髂外A上、中1/3交界—髂内A*二、盆部的血管、淋巴和神经髂内动脉1．壁支　（1）髂腰动脉（2）骶外侧动脉（3）臀上动脉（4）臀下动脉（5）闭孔动脉2．脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动脉等*二、盆部的血管、淋巴和神经（二）髂内动脉（四）髂内静脉（五）盆部的淋巴管和淋巴结1．髂内淋巴结2．骶淋巴结3．髂外淋巴结4．髂总淋巴结*二、盆部的血管、淋巴和神经（六）盆部的神经腰丛：闭孔神经骶丛：梨状肌上下孔内脏神经1.盆交感干2.盆内脏神经3.腹下丛：上腹下丛和下腹下丛*骶丛骶丛sacralplexus由腰骶干（L4～5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成位置：盆腔内，骶骨及梨状肌前，髂内A后分布：盆壁、会阴、下肢*骶丛的阻滞定位阻滞定位：骶后孔至骶前孔穿刺点：S2：髂后上棘内下1cmS4：骶角外上方S3：S2与S4连线中点S1：S2上方1~2cm*上腹下丛阻滞体位：侧卧位穿刺点：腰5和骶1棘突间隙中点外侧5~7cm方向：与皮肤呈60°刺向椎体外缘方向方法：X线透视引导下穿透椎间盘抵达神经丛，造影剂证实，注药穿刺并发症：腹膜后血肿*三、盆腔脏器（一）直肠1.位置2.毗邻3.内面观4.直肠的血管、淋巴及神经（1）动脉：由直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉及肛动脉分布（2）神经：直肠齿状线以上由内脏神经（来自肠系膜下丛与盆丛）支配，齿状线以下由阴部神经的肛神经支配。*直肠和肛门神经丛阻滞定位体位：截石位方法：在12、3、6、9点钟四处，皮肤与黏膜交界处分别注射局麻皮丘，经四点作环形皮下注射局麻药。目的：阻滞直肠黏膜周围软组织和肛门括约肌。注意：操作时应将示指放进直肠以保证针尖不刺破直肠黏膜。临床应用：用于痣核、直肠和肛门外科手术麻醉*三、盆腔脏器（二）膀胱1.膀胱的位置与毗邻2.膀胱内面观：膀胱三角3.血管：膀胱上动脉和膀胱下动脉*三、盆腔脏器（三）输尿管盆部和输尿管壁内部1.盆部：子宫动脉横过其前上方2．壁内部：是输尿管最狭窄处*三、盆腔脏器（四）前列腺1．位置和毗邻*三、盆腔脏器（五）输精管盆部、精囊和射精管1．输精管盆部2．精囊seminalvesicle3．射精管ejaculatoryduct*三、盆腔脏器（六）子宫1.位置与毗邻*三、盆腔脏器（六）子宫2.固定装置（1）子宫阔韧带（2）子宫圆韧带（3）子宫主韧带（4）骶子宫韧带*三、盆腔脏器（六）子宫4.血管、淋巴和神经（1）子宫动脉（2）子宫静脉（3）淋巴管和淋巴结（4）神经主要来自盆丛的子宫阴道丛*宫颈旁神经阻滞定位位置：位于宫颈旁的子宫阴道神经丛中，子宫阔韧带基地部两侧层之间，子宫颈及阴道上部两侧。方法：以左示指和中指进入阴道引导，右手持针，在宫颈旁阴道侧、后穹交界处进针，穿过阴道黏膜1~2cm，回抽，注药。注意避免损伤子宫A，V和输尿管临床应用：用于阴道无痛分娩、妇科诊断刮宫术、人工流产术和经阴道子宫摘除术辅助麻醉等，通过置入穹隆的注药导管进行连续阻滞镇痛。*三、盆腔脏器（七）卵巢（八）输卵管（九）阴道*会阴1、定义：是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织结构。2、境界：前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧界为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节及骶结节韧带。3、分区：前部的尿生殖区（尿生殖三角）和后部的肛区（肛门三角）。*会阴一、肛区（一）肛管1．肛门括约肌（1）肛门内括约肌（2）肛门外括约肌：皮下部、浅部和深部肛直肠环由肛提肌的耻骨直肠肌、肛门外括约肌的浅、深部，肛管纵行肌和肛门内括约肌等在直肠肛管移行处共同形成一肌性环。*会阴（二）坐骨肛门窝1.位置与组成：位于肛管和坐骨之间窝尖为盆膈下筋膜与闭孔筋膜的结合部；窝底为肛区浅筋膜和皮肤内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜；外侧壁：坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜；窝后壁：臀大肌下缘和骶结节韧带；前壁：尿生殖膈后缘*会阴（二）坐骨肛门窝2． 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 （1）阴部内血管：阴部内动脉、阴部内静脉：（2）阴部神经3.阴部管坐骨结节上缘2.5cm处，闭孔筋膜包绕上述血管、神经形成*阴部神经组成：由第2~4骶神经前支在盆腔组成。伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔至臀部，绕坐骨棘，穿坐骨小孔到坐骨直肠窝，行于阴部管内。分支：肛（直肠下）神经、会阴神经、阴茎（阴蒂）背神经*阴部神经阻滞进针点1、坐骨结节与肛门连线中点穿刺层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-骶结节韧带-闭孔筋膜-阴部管-阴部神经2、阴道内入路（坐骨棘为进针标志）应用：产科（会阴切开或产钳分娩）*阴茎背神经组成：阴部神经终支。穿会阴横韧带下缘至阴茎背面，在阴茎背动脉外侧行向阴茎头，为阴茎的主要感觉神经分布：阴茎的皮肤、包皮、阴茎头及海绵体*阴茎背神经阻滞进针点：阴茎根部旁开2~4cm层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-阴茎筋膜-阴茎被神经应用：包皮环切术等阴茎手术。*生殖股神经阻滞阻滞：股支：腹股沟韧带中、内1/3下方皮下注药生殖支：耻骨结节外侧皮下注药*