心脏性猝死1.5级预防--科学预防猝死

心脏性猝死1.5级预防--科学预防猝死NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,2001.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–UnitedStates1999.MMWR.2002;51:123-126.20%25%猝死导致的死亡率仅次于癌症心脏骤停(SCA)败血症肾炎阿尔茨海默病流感/肺炎糖尿病事故/外伤慢性下呼吸道疾病脑血管病其他心脏病因所有癌症2中国人口基数大，每年SCD的发病人数超过540,000！国家十五攻关SCD流行病学调查数据：中国SCD发病率为41.8/100KHuaetal.JACCSeptember15,2009:1110–8I级预防的患者绝对数量大于二级预防的患者Circulation.2012;125:1043-1052发病率猝死事件亚组人群总人群易患冠心病的高风险人群；无临床事件先前有冠脉事件EF<30%，心衰患者心脏骤停幸存者心梗后有心律失常风险患者百分比绝对数量ICD治疗的系统综述和荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 全因死亡比较：ICDVs传统治疗Europace(2010)12,1564–1570心律失常死亡：ICDVs传统治疗Europace(2010)12,1564–15702013/6/13Goldenberg等人。在第30届心脏节律学会年度科学会议上发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 。2009年5月波士顿为拯救一条生命，治疗8年所需要的数量:6p<0.001传统治疗ICD治疗0 1 2 3 4 5 6 7 8年累计的死亡概率0.70.60.50.40.30.20.10.0ICD降低风险37%ICD在心肌梗塞后患者中持续的益处-MADITII8年随访 月 24月 96月 NNT* 17 6 LYS** 0.2 1.2 ↓死亡率 31% 37%*NNT：拯救一个生命需要治疗的数量**LYS：挽救的生命年限88背景：多中心自动除颤器试验II（MADIT-Ⅱ）显示在平均20个月随访期内利用植入式心律转复除颤器（ICD）大大降低死亡风险。但植入除颤器的长期益处尚不清楚。方法：MADIT-II登记了1232位患有缺血性左心功能不全的病人，并跟踪病人一直到2001年11月。对于当前的长期疗效研究，我们从美国（一直到2006年12月）和欧洲（一直到2009年3月）全国死亡登记表获得试验后死亡率数据。为评价ICD治疗病人相对于非ICD治疗病人的长期疗效，建立多变量Cox比例危险模型。在试验结束后2个月获得有关治疗分组之间交叉的数据，运用时变分析法评估这些数据，并通过审查在治疗分组变动时候的随访，进一步验证这些数据。运用经过修改并允许非ICD-ICD交叉的Kaplan-Meier方法评定存活率分析结果。结果：在跟踪8年后，与非ICD治疗病人61%的累计总括性死亡概率相比，ICD治疗病人的累计总括性死亡概率为45%（P<0.001；图1），这相当于在8年期间每一ICD拯救1.2寿命年。多变量分析表明，ICD治疗与整个8年随访期间提高的存活率相关（HR=0.63，p<0.001）。当分开评估在随访期的早期阶段和后期阶段的结果时，ICD治疗被 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 与在登记后前四年内明显的存活率益处相关（HR=0.59，p<0.001）；与在延长的4-8年随访期内附加的救生益处相关（HR=0.71，P=0.02）。试验后ICD疗效被证明在试验结束时受到心衰的影响：在试验期间没有经历症状性心衰的病人在试验结束后得出明显的存活益处来源于ICD（HR=0.52，P=0.002），而在研究期间产生症状性心衰的病人中，试验后ICD疗效被显著弱化（HR=0.87，P=0.34，ICD心衰相互作用的p值=0.04）。此外，器械的起搏编程设定被证明影响ICD的长期疗效：在试验期间接受双腔器械的病人（被设定为在DDD模式下起搏，起搏频率60~70ppm）在扩展随访期后期阶段体验到死亡率上升（图2），相应地在试验后阶段内没有从ICD获得显著的益处（HR=0.88，P=0.35），而接受单腔器械的病人（被设定为在VVI模式下后备起搏，后备起搏频率为40~50ppm）在试验后阶段内从ICD获得增强的益处（HR=0.70，P=0.009）。结论：在MADIT-II研究中，在8年随访期内ICD带来的存活益处持续存在。在接受了ICD有限量的右心室起搏的病人中，以及在研究期间没有产生心衰的病人中，长期器械疗效被放大。需要治疗的人数(numberneededtotreat,NNT)即为了挽救一个患者免于发生严重的不良结局事件，需要治疗具有发生此类危险性患者的总人数.绝对危险度减少(absoluteriskreduction,ARR)也叫危险差(riskdifference)，是指治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值，即治疗组与对照结局事件危险度的绝对差值.此值越大，临床意义也就越大.NNT=1/ARR近年来，为研究卡托普利(captopril)对AMI患者早期病死率和并发症的影响，我国开展了一项大规模的全国多中心临床试验，即著名的CCS(Chinesecardiacstudy,CCS)试验.本试验纳入的研究对象多达14962例，其中试验组7468例，对照组7494例.两组均接受基础治疗，试验组加用captopril，对照组加用安慰剂，期望captopril能降低AMI患者早期病死率和并发症的发生率.试验4wk结果显示，治疗组病死率为9.1%，对照组为9.7%.ARR=9.7%-9.1%=0.006(注：此值太小，说明两组4wk病死率仅相差0.6%).1/ARR=167=NNT1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsACCF/AHA/HRS2012心脏节律异常植入型心脏转复除颤器和心脏再同步治疗指南心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致非持续性室速，LVEF＜40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速心脏性猝死1.5级预防中国是一个发展中的国家，其经济水平，医疗资源以及患者的支付能力不能同等于美国欧洲等发达国家，如何在有限的资源条件下，尽可能让更多的猝死高危患者得到ICD的保护，需要让更多的医生充分认识猝死的一级预防重要性，使猝死高危患者得到关注，筛选，和ICD的保护；同时，也需要一个病人易于接受的猝死一级预防的理念；因此，产生了具有中国特色的猝死1.5级预防。猝死的1.5级预防是在现有的一级预防的指南的基础，增加医生和病人更关注的一些临床症状和指标，加强对猝死风险的关注，认识和接受度。多个猝死一级预防的临床研究已经证实ICD与药物相比明显降低具有猝死高危因素的死亡率，自2002年起，美国和欧洲的ICD指南，已经将猝死ICD的一级预防列为I类适应证，同时随着循证医学的进展不断更新，很多猝死高危患者应为指南的修订而获益，目前美国每年有超过18万的患者接受ICD治疗，其中78%为一级预防。中国每年有54万人死于猝死，但是，目前每年接受ICD治疗的患者不超过3000例，很大部分患者没有得到应有的治疗。中国是一个发展中的国家，其经济水平，医疗资源以及患者的支付能力不能同等于美国欧洲等发达国家，如何在有限的资源条件下，尽可能让更多的猝死高危患者得到ICD的保护，需要让更多的医生充分认识猝死的一级预防重要性，使猝死高危患者得到关注，筛选，和ICD的保护；同时，也需要一个病人易于接受的猝死一级预防的理念；因此，产生了具有中国特色的猝死1.5级预防。猝死的1.5级预防是在现有的一级预防的指南的基础，增加医生和病人更关注的一些临床症状和指标，加强对猝死风险的关注，认识和接受度。这些临床症状和指标包括：非持续性室速，频发室早，不明原因的晕厥或近似晕厥,或特别低的EF（如EF<30%）。比如说，一个符合现有一级预防的病人，24小时Holter发现伴有非持续性室速，可能伴随有心悸等症状，使病人能更加关注和理解一级预防的必要性。1.5级预防不是一个新的适应证，而是在中国国情下使更多医生和病人接受一级预防的一种理念和方式。1．晕厥与心脏性猝死：早年的两项小规模前瞻性研究发现，对于中重度心力衰竭的患者，晕厥是心脏性猝死的预测因素。在7814位患者入选长达17年随访的Framingham研究中，822位患者有晕厥，研究发现，任何原因引起的晕厥的死亡风险是没有晕厥患者的1.31倍，其中有心源性晕厥患者的死亡风险是没有晕厥患者的2倍，生存率明显低于没有晕厥的患者。SCD-HeFT研究中，162例患者在随机前发生过晕厥，356例患者在随机后发生过晕厥，46例在随机前与后均发生过晕厥。研究结果，晕厥与ICD的合适放电相关；同时在发生晕厥与死亡的相关性分析中发现：随机后发生晕厥与未发生晕厥相比，不管是全因死亡、心血管性死亡，还是SCD的风险均显著性增加，甚至包括ICD治疗组。由此可见，晕厥可能是心力衰竭患者死亡与SCD的高危因素。因此，对于有不明原因晕厥已经满足ICD适应证患者，无论是SCD一级预防还是二级预防，即使患者晕厥原因不明或无法诊断，植入ICD的决定是明确的。2．室性心律失常与心脏性猝死：早在急性心肌梗死溶栓时代，就有报道心肌梗死后室性心律失常与SCD有关。1993年发表在Circulation上的GISSI-2研究结果显示，急性心肌梗死后频发室性早搏（>10个/小时）是心梗后6个月内全因死亡和SCD的独立危险因素，然而未能证实非持续性室性心动过速（NSVT）与SCD相关；而2005年另一项涉及2130例急性心肌梗死患者的临床研究发现，在目前急性心肌梗死治疗的血运重建时代，急性心肌梗死后NSVT是心梗后SCD的预测因子，尤其是对于左室射血分数轻度下降（EF值0.35-0.5）的患者。另外，2008年欧洲的一项荟萃分析发现，对于合并左室收缩功能不全的非缺血性扩张性心肌病患者，24小时动态心电图中无NSVT者SCD的发生率明显降低。对SCD-HeFT的2521中2040位（81%）随机分组前2周有Holter记录的患者进行了分析，1367(67%)患者无NSVT，673(33%)患者有≥1NSVT，402(20%)患者有≥2NSVT，291(14%)患者有≥3NSVT，NSVT≥2次能预测全因死亡。SCD-HeFT的研究进一步发现，811位植入ICD的患者中，182位患者因为VT或VT接受了一次或多次的恰当电击，其中68位患者ICD记录有一次或多次快速非持续性室速（RR-NSVT）事件。研究显示与无RR-NSVT患者相比，有RR-NSVT患者的死亡风险大于2倍(HR[CI]=2.40[1.62to3.54],p<0.0001)，恰当电击或死亡风险是3倍(HR[CI]=3.03[2.21,4.15]),p<0.0001)。对SCD-HeFT研究中接受ICD治疗的811位患者随访发现，168位患者发生了681次RR-NSVT（快频率的非持续性室速），有RR-NSVT患者的死亡风险是无RR-NSVT患者的2倍(HR[CI]=2.40[1.62to3.54],p<0.0001)，恰当电击或死亡风险则为3倍(HR[CI]=3.03[2.21,4.15]),p<0.0001)。3．MADIT-II入选的均为EF值低于30%的有心肌梗死病史的患者，通过分析患者合并的危险因素（包括年龄>70岁，26mg/dl<尿素氮<50mg/dl，心功能>II级，QRS波时限>120ms和心房颤动），发现合并1个以上危险因素的患者ICD组死亡率明显低于传统药物治疗组，尤其是合并1个和两个危险因素的患者；而没有危险因素的患者或是极高危患者（定义为尿素氮高于50mg/dl）均未能从ICD治疗中明显获益。因此，对于合并1-2个危险因素的低EF值患者，可能更应该推荐ICD预防SCD的发生。11猝死1.5级预防-3类需要被关注的患者，4大高危因素要关注的患者（一级预防I类适应证）123EF≤30%，心功能I级，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF≤40%，陈旧性心梗，NSVT要记住4大危险因素更低的EF值（<30%)晕厥或晕厥前兆非持续性室速频发室早1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性SCA危险性增加了6倍血运重建后，低LVEF仍然是SCD发生的高危因子Heart2009;95:216–220LVEF＜30%患者SCD发生率显著高于LVEF＞40%的患者（P＜0.001)LVEF＞30%和LVEF＜40%患者SCD发生率显著高于LVEF＞40%的患者（P＜0.001)SCD的发生率取决于LVEF晕厥患者有更高的猝死风险伴有晕厥史的心衰患者，SCD的发生率为45%，而没有晕厥史的患者仅为12%，二者存在显著性差异(p<0.00001)MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.JAmCollCardiol1993;21:110–116.不伴有晕厥史（p<0.00001）伴有晕厥史有晕厥史的患者比无晕厥史的患者死亡风险增加31%因心梗或冠心病导致晕厥的患者死亡风险增加27%心梗或冠心病导致晕厥的死亡风险NEnglJMed,Vol.347,No.12：878-885，2012心脏性原因导致的晕厥猝死风险更高发病原因晕厥的发病原因中，心脏性原因占9.5%不同病因导致的晕厥患者中，心脏性原因导致晕厥的患者猝死风险最高不同时间的生存概率伴有≥2次NSVT事件的患者，与仅发生1次的相比，死亡风险增加45% NSVT 全部患者数量/死亡（%） 对照组数量/死亡（%） 胺碘酮数量/死亡（%） ICD数量/死亡（%） 患者死亡事件 0 1367/317(23%) 465/121(26%) 474/111(23%) 428/85(20%) 风险比（CI） P 1 271/71(26%) 86/23(27%) 73/25(34%) 112/23(21%) 1.00(0.77,1.30)Vs0 0.99 ≥2 402/152(38%) 136/58(43%） 127/49(39%) 139/45(32%） 1.45（1.19,1.77）Vs≤1 0.00022521例SCD-HeFT入组患者(NYHAII或III，缺血或非缺血，LVEF<35%），2040例患者入组前接受了Holter监测（24±6h)：缺血性心肌病缺血性心肌病非缺血性扩张型心肌病非缺血性扩张型心肌病PACE201033:320–329)研究发现：有NSVT事件的患者发生VT/VF的风险显著高于没有NSVT事件的患者VT/VF的发生与NSVT事件的发生密切相关IsthePresenceofNon-SustainedVentricularTachycardiasAssociatedwithTrueVentricularTachycardiasandVentricularFibrillationinPrimaryPreventionPatients?Authors:PaulD.Ziegler,Dr.ShuZhang,Dr.VanitaArora,AthulaAbeyratne,JamesColesJr.,LiWang1135例1级预防患者ICD识别的NSVT与真实VT/VF事件的发生有相关性(p<0.0001)有真实VT/VF事件的患者往往同样有NSVT事件发生未发生真实VT/VF事件的患者往往同样没有NSVT事件SCD风险中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2Trial患者不伴有左室功能不全MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.患者伴有左室功能不全NoPVBs1-10PVBs/h>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86室早患者有更高的猝死发生率21PatientswithLVdysfunctionhadhigherratesofsuddencardiacdeath,thanpatientswithoutLVdysfunctionintheGISSI-2Trial.PatientswithmorefrequentPVBshadahigherrateofsuddencardiacdeathinpatientswithandwithoutLVdysfunction.Insurestudy证实：1级预防患者未发生放电治疗还需要继续植入ICDA组B组EuropeanHeartJournal(2013)34,130–137在首次植入后无治疗的患者，再次植入ICD后仍有21.4%的患者给予ICD治疗猝死1.5级预防-3类需要被关注的患者，4大高危因素要关注的患者（一级预防I类适应证）123EF≤30%，心功能I级，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF<40%，陈旧性心梗，NSVT要记住4大危险因素更低的EF值（<30%)晕厥或晕厥前兆非持续性室速频发室早在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人他们中大部分人的死亡是可以预防的请大家多关注这些高危人群