pac咨询随访记录表

pac咨询随访记录表流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表(****矢院）咨询日期：_____________________手术日期：本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取!一、基本信息病历姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周大流产万式现病史/既往史近期生育计划编号小周口手术口药物二、首次咨询（流产前）本次意外妊以往避孕方法本次流产后建议是否立即处方建议开始使用时间是否告知是否指导正娠原因选用方法落实注意事项确使用□是个月匚未避孕避孕套紧急避孕药口复方口服避孕药立即□是□否□是□否□否匚1避孕安全...

流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表(****矢院）咨询日期：_____________________手术日期：本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取!一、基本信息病历姓名年龄婚否孕次/产次本次孕周大流产万式现病史/既往史近期生育计划编号小周口手术口药物二、首次咨询（流产前）本次意外妊以往避孕方法本次流产后建议是否立即处方建议开始使用时间是否告知是否指导正娠原因选用方法落实注意事项确使用□是个月匚未避孕避孕套紧急避孕药口复方口服避孕药立即□是□否□是□否□否匚1避孕安全期□体外排精复方口服IUD流产后2周□失败匚其他避孕药□曼月乐流产后1月□其他IUD/IUS避孕套□皮埋□皮埋二|其他□其他三、随访2周复诊随访（首次随访）目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。月经是否恢复月经出是否腹目前采取避其他情况随访人流产后出血量痛、发热是否恢复孕方法今后计划采用血时长性生活避孕方法□少匚是是,流产后天□否是，流复方口服避孕药匚复方口服□中□多天匚否产后天EJUD避孕药说不清否口曼月乐避孕套IUD皮埋其他□曼月乐避孕套皮埋其他1个月复诊随访流产后出血月经是否恢复月经出是否腹是否恢复目前采取避孕今后计划采用其他情况随访人时长血量痛、发热性生活方法避孕方法是，流产后是是，流□少□中复方口服避孕药匚复方口服□否天天□多产后IpD避孕药□说不清天匚否□曼月乐［IUD□否匚|避孕套□曼月乐避孕套二］皮埋皮埋二］其他二|其他中远期随访目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象其他情况随访时间日期随访方式流产后首次落存在问题是否坚持是否换用有无再次随访人实避孕使用其他方法意外妊娠方法口复方口服避孕药是，IUD是方法名称□复诊匚曼月乐否，匚是匚3个月□电话避孕套因否原匚皮埋□否匚其他□复方口服避孕药I是是，UD□复诊□电□否，方法名称匚是匚6个月□曼月乐否话□因避孕套原□□否皮埋其他复方口服避孕药□是，□是口复诊□电方法名称匚是匚12个月IUD□否，话否匚曼月乐避孕套原因皮埋否其他

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