消化道出血宣城中心医院丁美龙消化道出血是内科常见的危重症之一，完整的诊断包括出血部位、出血量及病因，根据情况分别进行处理。出血部位及病因的诊断以Treitz韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血表现为呕血和便血，颜色与出血量和速度有关。1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便，注意呕血要与咯血和服中药、动物血、铁剂或铋剂时大便着色鉴别。2.根据便血诊断出血部位，柏油便常为上消化道或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为右吧结肠出血，与大便混或便后滴鲜血常为直肠或肛门充血。3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害（NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘膜撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或组织的疾病。胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌，术后引流的胆总管压迫胆道致坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂进入胆道。胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca，急性胰腺炎并发脓肿溃破。主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。③全身性疾病：血管性疾病，过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张，血液病如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC，结缔组织病，结节性多动脉病，SLE或其他血管病，尿毒症，急性感染，流行性出血热，钩端螺旋体病。附：食管静脉曲张破裂呕血与非食管曲张呕血的区别（-）周期性上腹痛咖啡色、暗红伴食物一般不大非食管v曲张（+）慢性肝病鲜红伴血块大食管v曲张慢性肝病体征及肝功能受损病史颜色出血量下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠。[出血量的判断]根据消化道失血量、全身情况和Hb水平来估计出血量。1.消化道失血量微量（5-10ml)—大便OB阳性、黑便—50-70ml柏油便—200ml，呕血—250-300ml.2.全身情况出现头晕、口渴、心慌等全身症状，出血量约＞400ml，出现周围循环衰竭，出血量＞1000-1500ml，也称上消化道大出血，需要紧急治疗。（BP↓HR↑头晕、烦躁、心悸、晕厥、苍白）3.24h后Hb下1g约失血400ml，注意在出血初期，由于循环血浆容量尚未补充，Hb水平可以变化不大，当上消化道出血时，由于小肠的吸收及有效循环血量的不足，可出现血BuN升高（通常血BuN/血Cr＞25/1)。[活动性出血的诊断]持续呕血或便血，积极补液，输血后生命指征不稳定，Hb持续下降，肠鸣音亢进。[诊疗流程]（一）上消化道出血的诊疗流程强调行急诊胃镜（24h）内检查，同时行内镜下治疗，对活动性出血且内镜检查阳性者行选择性血管造影。1.一般急救措施积极补足血容量，输血指征：HR＞120次/分SBP＞90mmHg,Hb＜75g/L尽量维持Hb在90-100g/L.2.食管V曲张破裂出血的治疗。（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁100ug后，25ug/h维持72h.经插入咽部的鼻管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。（2）在患者生命征平稳的情况下行急诊内镜下止血（硬化剂注射、套扎）（3）三腔气囊管压迫必要时使用。3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗。（1）下鼻胃管，可吸出积血使胃腔回缩止血，并可观察有无活动性出血。口服或灌注止血药（Neqmg+NS100ml);凝血酶200~400u+30~40mlNS),但内镜检查时给予凝血酶会干扰内镜可见度；立止血2ku,1-2h重复给药。（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁40mgBid或洛赛克40mg,纠正凝血机制障碍，输新鲜血，成分输血；立止血lu或.96h2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、注射、电凝、微波止血等。（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎重，有造成肠缺血坏死可能。（5）保守治疗无效者急诊手术。（二）下消化道出血的诊疗流程首先排除上消化道出血。黑便时先行胃镜检查。采用垂体后叶素或生长抑素等药物止血，然后明确出血部位和原因（附图），怀疑结肠出血时，在血止后近期或间歇期进行清水加NE（每100ml+NE8mg)清洁灌肠后行结肠镜检查，操作时检查注气，避免出血部位周张力过大而穿孔，小肠出血约占3%-5%，当有活动性出血时，应该进行的检查过程，应该进行的检查包括：便血、贫血非出血期结肠镜、小肠X《明确诊断》治疗（+）出血期柏油便OB（+）大出血鲜血便疑小肠出血急诊胃镜内镜下治疗手术治疗（+）等待自发缓解再出血检查显像，估计出血部位手术检查+术中肠镜核素显像，吞线检查（估计出血部位）血管造影+栓塞治疗（-）治疗止血后治疗血止后
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