诊断学教案

ThismanuscriptwasrevisedbytheofficeonDecember22,2012诊断学 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 绪论、发热学科诊断学课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 绪论、发热课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握什么是诊断学、其重要性及其学习的要求。2、掌握发热的发生机制，病因分类。3、掌握发热的临床表现、热型及其临床意义。4、掌握发热的问诊要点。教学重点和难点1、发热的分度、热型及其临床意义2、发热的问诊要点、伴随症状复习提问1、对一个发热的病人，我们通常应该想到哪些问诊要点2、发热的分度是怎样的3、感染性发热最常见的病原体:(A)A.细菌B.病毒C.真菌D.支原体E.衣原体4、体温39℃，为（B）A、低热B、中等度热、高热D、超高热E、以上都不对5、非感染性发热是（E）A、胆囊炎B、支原体肺炎C、疟疾D、痢疾E、风湿热6、体温在39℃以上，一天内波动范围超过2℃，为（B）　Ａ、稽留热　　Ｂ、弛张热　　C、回归热　　Ｄ、间歇热　　Ｅ、波状热7、体温突然升高达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常，经过数小时或数天后，体温又突然升高，如此反复交替为（D）Ａ、稽留热　　Ｂ、弛张热　　Ｃ、回归热　　Ｄ、间歇热　　Ｅ、波状热8、典型疟疾的热型为（D）　Ａ、稽留热　　Ｂ、弛张热　　Ｃ、回归热　　Ｄ、间歇热　　Ｅ、波状热教　学主要　内　容　时　间分　配绪论40分钟何谓“诊断学”作用：防治疾病方法：将问诊、体格检查、实验室及辅助检查等结果，根据医学知识和临床经验，再经过分析、综合、推理，对所获得的有关健康状态和疾病本质进行判断并提出可能的诊断。内容：二、临床诊断的种类和步骤：临床诊断的种类：病因诊断病理解剖诊断病生诊断临床诊断的步骤（有典型的症状和体征）直接诊断问诊详细的体格检查（不典型的）借助辅助检查综合、分析做出诊断三、学习诊断学的目的、方法和要求40分钟发热大课：（具体分配见下）50分钟发热的概念、正常范围及其生理变异发热的产生机制致热源性发热：外源性、内源性(2)非致热源性发热病因与分类：（1）感染性发热最主要的原因各类病原体导致的发热。（2）非感染源性发热①无菌坏死物质的吸收②免疫性疾病③内分泌疾病④皮肤散热障碍⑤体温调节中枢功能障碍⑥自主神经功能紊乱临床表现：分度：高、中、低热和超高热发热的过程热型及其临床意义：稽留热、驰张热、间隙热、波状热、回归热、不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 热伴随症状伴随寒战、淋巴结肿大、肝脾肿大、昏迷、皮疹、关节肿痛等问诊要点（1）、起病时间、季节、病程、频度等（2）、有无畏寒、寒战（3）、多系统询问（4）、患病以来一般情况（5）、诊治经过（6）、相关传染病史、手术室、流产或分娩史、用药史等5分钟5分钟10分钟10分钟10分钟10分钟5分钟一、什么是诊断学诊断学是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。诊断学是医学教育中从基础过渡到临床的桥梁课程，是临床各专业学科的重要基础。诊断学是培养医生的临床实践能力和基本技能的关键学科。二、诊断学的主要内容常见症状与体征问诊检体诊断实验诊断心电图检查、X线诊断、超声波检查病历编写与诊断思维方法诊断方法的新进展。三、常见症状与体征症状是指在患病状态下，病人对机体生理功能异常的自身体验和感受，主要是病人主观感觉到的异常或不适，如头痛、胸痛、恶心、眩晕等。体征是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音、肝肿大等。四、问诊问诊是以对话方式向病人或知情人了解病情或健康状态的一种诊断方法五、检体诊断检体诊断医生应用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）或借助简单的工具（如听诊器、血压计、叩诊锤等），对病人进行详细的体格检查，查找机体正常或异常，对其健康状态和病情进行评估后提出的临床判断。六、实验室诊断实验诊断是通过物理学、化学、生物学等试验方法对被检者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得疾病的病原体、组织的病理型态或器官功能状态等资料，再结合病情进行全面分析的诊断方法。七、心电图检查心电图检查是将被检者心电活动用心电图机描记下来的曲线图即心电图八、诊断的种类病因诊断根据致病以素所作出的诊断，它能明确提出致病的主要以素和疾病的本质病历解剖诊断是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断病理生理诊断反映疾病时器官或机体功能状态的诊断基本要求独立问诊、系统体检熟悉检验、熟悉心电图机、了解B超、X线检查系统整理病历书写初步诊断注意事项：强调指出掌握正确的问诊和系统体格检查的重要性，在任何情况下都不容忽视。在获得病史和体格检查结果的基础上正确选择实验检查项目和正确评价其结果也十分重要。必须建立客观的临床诊断思维方法方能达到正确认识疾病的目的。最后，培养良好的医生素质也是诊断学教学的重要内容。十一、最终目的：睁眼会看举耳会听伸鼻会嗅开口会问抬手会查静心会想提笔会写第一节发热发热的定义体温调节中枢受致热源作用产热增多调节中枢功能紊乱散热减少体温超过正常范围——发热体温的正常值三种测量方式：口腔温度：——37.2℃腋下温度：——36.7℃直肠温度：——37.7℃但并不是恒定不变的，可受昼夜、环境、运动等的改变而改变。致热源外致热源：细菌、病毒、真菌及细胞内毒素、抗原抗体复合物等。激活白细胞，释放内源性致热源。内源性致热源：分子量小，能通过血脑屏障——作用于体温调节中枢——体温调顶点上移——调节冲动——运动神经—-骨骼肌紧张性增高或寒战——产热增多交感神经——皮肤血管收缩、血流量减少、出汗停止——散热增多致病机制致热源性发热非致热源性发热：自主神经功能紊乱，影响正常体温调节过程。病因感染性发热最主要的原因各类病原体导致的发热。非感染源性发热①无菌坏死物质的吸收②免疫性疾病③内分泌疾病④皮肤散热障碍⑤体温调节中枢功能障碍⑥自主神经功能紊乱临床表现（一）临床过程体温上升期2、高热期3、体温下降期（二）发热的分度和热期以口腔温度为例低热：-38℃中等度热度-39℃高热-41℃超高热41℃以上热型稽留热弛张热波状热回归热间歇热不规则热呼吸困难意识障碍学科诊断学课题呼吸困难、意识障碍课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握呼吸困难的病因、发生机制和临床表现2、掌握呼吸困难的伴随症状和问诊要点3、掌握意识障碍的临床表现的分类。教学重点和难点呼吸困难的病因分类及其临床表现鉴别问诊要点复习提问1、关于左心功能不全时引起的心源性呼吸困难描述不正确的是（B）A、劳累时发生或加重　B、睡眠时缓解或减轻　C、发作时可有紫绀　D、严重时咳粉红色泡沫痰　E、可表现为心源性哮喘2、下列哪项不符合吸气性呼吸困难的特点（C）A、由气管或大支气管狭窄所引起　　B、吸气过程显着困难　　C、常见于肺气肿　　D、可出现三凹征　　E、常伴有高调吸气性哮鸣音3、下列哪项符合呼气性呼吸困难的特点（C）A、由气管或大支气管狭窄所引起　B、见于气管异物　C、见于肺气肿　D、可出现三凹征　　4、肺源性呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难三种类型。5、病人意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情，生理反射存在，为（D）A、嗜睡B、意识模糊C、昏睡D、轻度昏迷E、深度昏迷6、作为初诊医生，你收治了一名呼吸困难的病人，如何判断其病因7、有没有呼吸以外的疾病引起的呼吸困难，其机制是什么8、一位口吐鲜血的病人，如何判断其出血的部位是呼吸系统还是消化系统教　学主要　内　容　时　间分　配呼吸困难的定义呼吸困难的病因：呼吸系统和心血管系统疾病发生机制和临床表现：肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难伴随症状发作行呼吸困难伴哮鸣音伴发热伴单侧胸痛伴咳嗽、咯痰伴意识障碍问诊要点：发生诱因起病方式与活动、体位的关系5分钟5分钟30分钟15分钟5分钟意识障碍的定义意识病因与发病机制全身性、颅脑疾病临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄伴随症状5分钟5分钟15分钟5分钟教学内容一、呼吸困难的概述主观（患者）感觉：空气不足，呼吸费力。客观表现：呼吸节律、频率、深度异常二、呼吸困难的病因：主要是呼吸系统和心血管系统疾病。（一）呼吸系统疾病1.气道阻塞。指气道狭窄或阻塞所致通气障碍为主的各种疾病如：炎症、水肿、肿瘤、异物等。2.肺疾病。如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交换、弥散等通气功能障碍出现呼吸困难。3.胸廓疾病。如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功能。4.神经肌肉疾病。导致呼吸肌无力或麻痹，主要影响通气。如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。5.膈肌运动障碍。影响肺活量、通气。如：膈神经麻痹，高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。（二）心血管系统疾病各种原因所致心力衰竭、心包压（填）塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，导致肺瘀血或肺水肿，影响气体交换、弥散。（三）理化因素或代谢障碍等导致的中毒，影响呼吸中枢功能。（四）血液病。主要影响红细胞携带氧的能力下降。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。（五）神经精神因素1.颅脑疾病。如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功能障碍；2.精神因素。如癔病。三、呼吸困难发病机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难。因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。（二）心源性呼吸困难。主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。1.左心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。2.右心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。（三）中毒性呼吸困难（四）神经精神性呼吸困难—重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。四、呼吸困难伴随症状询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。（一）发作性呼吸困难伴有哮鸣音。（二）骤然发生的严重呼吸困难。（三）呼吸困难伴一侧胸痛。（四）呼吸困难伴发热。（五）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。（六）呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰。（七）呼吸困难伴昏迷。五、呼吸困难问诊要点（一）呼吸困难发生的诱因、表现（吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难）。（二）呼吸困难起病缓急、是突发性、渐进性（三）呼吸困难与活动、体位变换的关系，昼夜是否一样（四）呼吸困难是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性状如何是否伴有咯血（量与性状）。（五）呼吸困难有无排尿、饮食异常、有无高血压、肾病与代谢疾病的病史。（六）呼吸困难有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤等意识障碍正常人意识清醒、某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍多由大脑及脑干损伤所致，严重的意识障碍表现为昏迷。一、病因(一)重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅内感染(脑炎、脑膜脑炎、脑疾病)等。(二)、内分泌及代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。(三)、心血管疾病：重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes综合征等。(四)、水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。(五)、外源性中毒安眠药、酒精、有机磷、氰化物、磷化锌、一氧化碳、吗啡中毒。(六)、物理性及缺氧性损害高温中暑、日射病、触电、高山病。(七)、颅脑非感染性疾病1、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。2、颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿。3、颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。4、癫痫。二、临床表现意识障碍可有下列不同的表现：(一)嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。(二)意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡较为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。(三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。(四)昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：1、轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。3、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。三、伴随症状1、意识障碍伴发热：先发热后意识障碍可见于重症感染疾病，反之见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2、意识障碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等。3、意识障碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。4、意识障碍伴瞳孔缩小：见于吗啡、有机磷农药、巴比妥类药物中毒。5、意识障碍伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒。6、意识障碍伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。四、问诊技巧?对意识障碍的病人在采取积极抢救措施的同时宜详细问诊，以了解意识障碍发生前后的病情，判断可能的病因，提出相应的辅助检查及制定正确的救治方案。1、意识障碍发生的急缓、历时长短，演变及伴随症状。2、意识障碍是否为首发症状，如其前有症状提示意识障碍是在某些疾病基础上演变的。3、有无意识障碍病史，与此次症状的异同性及可能的联系。4、有无外伤、服药、饮酒、服毒或煤气等化学物质接触史。5、有无癫痫，高血压，严重心、肝、肾等脏器疾病，糖尿病、结缔组织病，代谢紊乱等病史。6、有无严重感染及物理性损害病史。学科诊断学课题呕血与便血、咯血、水肿课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握呕血与咯血的区别。2、掌握咯血量的判断、咯血的病因。3、掌握呕血的病因与临床表现、便血的临床表现。4、掌握全身性水肿的各型的区别。教学重点和难点1、咯血和呕血的区别。2、各型水肿的鉴别。复习提问填空题1、水肿按其积聚部位可分为局限性、全身性、积液。2、全身性水肿主要有心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、其它、等原因引起的水肿。3、心源性水肿，常发生于人体的低垂部位；肾源性水肿常晨起时眼睑与颜面的水肿，后发展至全身水肿。4、小量咯血一次咯血量少于100，中等咯血量为100-500，每次超过500或是一次大于300或是窒息为大咯血。二、简答题简述水肿的发生机制。2、咯血与呕血如何鉴别三、选择题1、患者全身浮肿，颈静脉怒张，肝大，应考虑（C）A肾性水肿B心源性水肿C肝源性水肿D内分泌性水肿E营养不良性水肿2、清晨眼睑浮肿，逐渐蔓延至全身，为哪种水肿：（A）A肾性水肿B心源性水肿C肝源性水肿D内分泌性水肿E营养不良性水肿3、咯血与呕血有鉴别意义的是（D）A血量B血的颜色C便潜色D血的酸碱反应E有柏油样便4、引起咯血最常见的病因是（C）A慢性支气管炎B肺脓肿C肺结核D肺炎E肺不张5、鲜血便一般来自（A）A直肠，肛门B空肠C十二指肠D胃E食道四、名词解释咯血呕血与便血、咯血、水肿呕血与黑粪一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管胆道的出血。呕血一般有黑粪，但黑粪不一定伴有呕血。二、病因1、食管疾病2、胃及十二指肠疾病3、肝、胆和胰腺疾病4、血液及造血系统疾病5、其他全身性疾病最常见的是消化性溃疡引起的出血，其次是胃底或食管静脉屈张破裂，再次是急性胃粘膜病变。三、临床表现1、呕血的表现：前驱症状有：上腹的不适及恶心临床症状有：呕出血性胃内容物咖啡渣样棕褐色：主要是由于血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。短、少量时表现为：鲜红色或是混有血凝块。长、大量时表现为：咖啡渣样棕褐色2、失血的表现（1）急性失血的表现：头晕、乏力、四肢厥冷、心慌、脉搏增快（2）急性周围循环衰竭表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭表现。3、血液学表现：贫血的现象4、发热：出血后24小时多有发热，持续3-5天。5、氮质血症：出血后数小时血中尿素氮开始上升，24-48小时可以达到高峰。四、伴随症状便血一、概述：便血：是指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液，一般为下消化道出血。二、病因与发生机制因为下消化道炎症或血管病变、息肉、良性或是恶性肿瘤等所致的呼吸道黏膜破溃出血所致；或是因全身性疾病所致的凝血功能障碍而引起。1、小肠疾病2、结肠疾病3、直肠疾病4、肛门疾病5、全身性疾病三、临床表现便血：部位高，出血量少、停留时间长，小肠病变所致：粪便呈黑色或是柏油样。部位低、出血量多、停留时间短，呈暗红色或是紫红色。降结肠、乙状结肠、直肠、肛门病变所致为鲜红，依附于粪便的表面排便前后有鲜血，提示为肛门或是直肠的病变。全身表现：急性失血性贫血或是周围循环衰竭。少量表现为粪便隐血实验阳性。四、伴随症状咯血一、概述咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。二、病因与发生机制1、支气管疾病：常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。发生机制：因病变损害支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2、肺部疾病：机制：病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为血丝痰或痰中带小血块；或侵蚀血管，使其破溃而引起咯血。3、心血管疾病：小量咯血或痰中带血系因肺淤血致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂所致；当出现急性肺水肿时，可咯出粉红色泡沫样血痰；发生肺梗死时，可咯粘稠暗红色痰。4、全身性疾病三、临床表现少量咯血：表现为痰中带血。24小时咯血量在100之内中等量以上的咯血：之前有胸闷，喉痒、咳嗽；咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。24小时在100-500为中等量。大量咯血：伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。达到500以上，或是一次咯血量在300以上，或是出现了窒息。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、心脏病等。消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可呈喷射状血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑粪无、如咽下可有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状痰中带血，常持续数日无痰水肿一、水肿的定义液体在组织间隙中过多的积聚。全身性水肿隐性水肿：体重小于百分之十局部性水肿显性水肿积液二、发病机制机体内外和血管内外液体交换的平衡以肾脏为最主要的机制。(1)球管失衡——肾脏排水、钠减少——钠水潴留——水肿(2)组织液的生成过多：有效滤过压=（毛细血管的血压+组织液的胶体渗透压）—（血浆的胶体渗透压+组织液的静水压）1、毛细血管静水压增高：右心衰竭2、血浆胶体渗透压降低，通常继发于低蛋白血症。3、毛细血管的血压升高毛细血管通透性增高（3）淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血管栓塞性静脉炎等。三、病因与临床表现心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿常见疾病右心衰竭各型肾炎多见于肝癌和肝硬化长期热量摄入不足慢性消耗性疾病发生机制1、有效血循环量不足—肾血流量减少——肾小球滤过率降低——继发醛固酮增多——肾小球对水钠重吸收增多——水钠潴留——全身水肿2、静脉回流受阻3、毛细血管的血压增高1、肾性钠水潴2、低蛋白血症：血浆胶体渗透压减低，组织液胶体渗透压增高——有效滤过压增加—组织液增多1、肝门静脉高压2、继发醛固酮增多3、肝门淋巴液生成过多低蛋白血症维生素B1缺乏—心肌代谢能力减弱—心率增快——心力衰竭临床特点首先发生在下垂部位晨起眼睑与颜面水肿——全身水肿以腹水为主要表现，踝部水肿——向上，但头面部及上肢常无水肿从组织疏松处开始，扩展至全身，以低垂部位为主，水肿发生前有消瘦，体重减轻。2、局部水肿（1）局部静脉或淋巴液回流受阻（2）毛细血管壁渗透性增加（3）常见于肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上、下静脉阻塞综合症、丝虫病等所致橡皮肿、局部炎症。黄疸疼痛学科诊断学课题黄疸疼痛课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握三种常见黄疸的鉴别。2、掌握疼痛的发生机制、类型。3、掌握常见几种疼痛的临床表现。教学重点和难点1、胆红素的代谢过程、几种不同黄疸的鉴别。2、几种常见的疼痛的临床表现。复习提问名词解释黄疸隐性黄疸简答题如何鉴别三种不同性质的黄疸填空题溶血性黄疸时，血中非结合性胆红素增多，尿胆原增多尿胆红素无，粪胆素增加。阻塞性黄疸时，血中结合性胆红素增加，尿胆原减少或缺乏，尿胆红素增加。慢性周期性、节律性上腹部疼痛见于（D）A、胆石症B、阑尾炎C、肾结石D、胃溃疡E、胰腺炎活动或情绪激动所诱发的胸骨后或心前区压榨样疼痛，首先应考虑(C)　Ａ、食管炎　　Ｂ、纵隔病变　　Ｃ、心绞痛　　Ｄ、膈疝　　Ｅ、胸膜炎疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所产生的痛觉反应。通常来说它是一种保护性的反应。二、发病机制各种物理或化学刺激作用于机体达到一定程度——组织释放致痛物质——刺激痛觉感受器——发出冲动——脊髓后根——脊髓丘脑侧束——进入内囊——大脑皮质痛觉感受器——痛觉痛觉感受器位于皮肤和其他组织的游离神经末梢。按其发生的原始部位和传导途径可分为：皮肤痛：双重痛觉快痛，慢痛皮肤痛时，定位明显，疼痛的部位就是病变的部位躯体痛：肌肉缺血内脏痛：不明显牵涉痛：注意部位假性痛神经痛三、常见疼痛的病因及发病机制及临床表现头痛：脑膜受刺激导致颅内血管扩张或受牵拉第五、九、十脑神经导致。三叉、舌咽、迷走颈部肌肉收缩导致局部缺血其他部位的疾病导致的胸痛胸壁疾病呼吸系统疾病纵隔疾病循环系统疾病食管疾病腹痛要注意剧烈疼痛时病人的改变腹痛的病因分类腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系4）问诊要点：腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛骑兵情况腹部部位和严重度腹痛的时间、伴随症状腹痛的既往病史5）伴随症状伴发热、寒战伴休克伴黄疸伴呕吐、反酸、腹泻黄疸一、概述：黄疸是指血中的总胆红素浓度增高，超过34umol/l，致巩膜、黏膜体液及皮肤的黄染现象。隐性黄疸是指血中的总胆红素的浓度升高，临床上却未出现黄疸者。二、正常胆红素的代谢衰老的红细胞——单核巨噬细胞系统的作用下——游离的胆红素（非结合的胆红素）——被肝细胞摄取——在葡萄糖转移酶的作用下——结合的胆红素——随胆汁排入肠道后形成尿胆原——大部分氧化为尿胆素经粪便排出——粪胆素部分经体循环由肾脏排出尿胆原。胆色素的肝肠循环：但部分的尿胆原可经门静脉重吸收入肝——再转化为结合性的胆红素——进入肠道三、三种黄疸的鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸常见疾病遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等。中毒性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎等肝癌、胰头癌、胆结石等。发生机制红细胞破坏过多——超过了肝细胞的摄取能力——血液中非结合性的胆红素增高肝细胞的破坏过多——肝细胞的摄取、结合和排泄障碍——血中的非结合性的胆红素的增高经未受损的肝细胞所转变的结合胆红素——肝细胞的原因反流入血——血中的结合胆红素增加胆汁淤积——胆管内的压力增高——小胆管和毛细胆管破裂——胆汁中的胆红素反流入血临床特点皮肤颜色浅柠檬黄色浅黄、深黄、暗黄不等暗黄色、黄绿色、或是黄褐色尿液血红蛋白尿深浅不一深全身症状寒战、高热、头痛、腰背四肢痛及贫血乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他的原发病的表现皮肤瘙痒、心动过缓等实验室检查游离胆红素增高结合胆红素和游离胆红素多增高结合性的胆红素增高尿胆原明显增加尿胆原中度增加尿胆原降低问诊学科诊断学课题问诊课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握问诊的内容、方法与技巧。2、掌握问诊中现病史的内容、方法及注意事项。3、了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用。教学重点和难点主诉的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 和表达。现病史主要病情发展演变和伴随症状以及重要阴性症状。问诊过程中的内容和病历记录上内容的处理。复习提问作为医生，初见患者如何开始问诊如何创造良好和谐的问诊气氛医生应如何有序合理地组织和统领问诊过程当问诊困难时，如病人不合作或者病理赘述时，医师如何应用问诊技巧如何向患者询问个人史、家族史的隐私问题，有无必要如何创造良好和谐的问诊气氛6、个人史的内容是（E）A、传染病史B、预防接种史C、外伤史D、手术史E、吸烟史7、既往史的内容不包括（E）A、传染病史B、预防接种史C、外伤史D、手术史E、吸烟史问诊一、问诊的内容一般项目、主诉、现病史、既往史、意外外伤和事故史、过敏史、预防接种史，系统回顾、个人史、家族史、结束语二、现病史现病史内容和问诊方法起病情况与患病的时间主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素病因或诱因病情发展及演变伴随症状：可起鉴别诊断的作用诊治经过病程中的一般情况（五项：精神、睡眠、饮食、大小便、体重改变）三、问诊技巧：组织安排：（举例）。时间顺序：要点：追溯到头。过渡语言：问诊进度：避免：连续提问，连珠炮；难堪的沉默或停顿。问题类型：重复提问：应避免出现重复性提问。（举例）归纳小结：医学术语：术语就是外行难以明白的专业性用语（常见：紫绀、羞明）引证核实：仪表和礼节：（举例）。友善的举止：肢体和口头语言。赞扬与鼓励：注意同问题类型的关联。病人的看法：了解病人看法并加以相应解答和教育。关切疾病的影响：对患者个人和家庭两方面。关心支持和帮助的来源：精神和经济。关心患者的期望：检查患者的理解程度：承认自身经验不足：鼓励患者提问：结束语四、问诊示例：1、女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不醒人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁，抽搐和咬破舌头等。继往有高血压病史10余年，未进行系统治疗，继往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中父亲因高血压病死亡。2、女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。患者1个半月前无明显诱因容易饥饿，食量原来的每天250g逐渐增至500g多，同时怕热，多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次，成形，体重减轻5kg，小便正常。既往体健，无药物过敏史，月经14，30，4——6在一个半月前，家族中没有类似患者。基本检查法学科诊断学课题基本检查法课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握常用的基本检查法有哪几种。2、掌握常见基本检查法的注意事项及优缺点。3、熟练掌握基本检查法的使用方法。教学重点和难点1、触诊和叩诊的检查手法。2、各种检查法的注意事项。复习提问1、听诊时的要求有哪些2、正常成人肺部的叩诊音为：（A）A清音B鼓音C过清音D实音3、糖尿病酮症酸中毒的病人的呼气为（B）A蒜味B烂苹果味C氨味D肝臭味如何对患者进行基本的体格检查，包含哪些内容体格检查应按照什么顺序进行触诊的手法有几种我们手对那些感觉相应的敏感区分别是哪里角诊的注意事项是什么基本方法：视、触、叩、听、嗅（1）视诊优点：简单适用范围广缺点：容易出现视而不见的现象。（2）触诊深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法注意事项：情绪体位排粪便（3）叩诊间接叩诊法直接叩诊法叩诊音有：清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。听诊直接听诊间接听诊注意事项：排除干扰嗅诊①、痰液味：血腥者见于大量咯血者。②、脓液味：恶臭提示气性坏疽的可能。③、呕吐物：④、呼气味：蒜味为有机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味为尿毒症，肝臭味为肝性昏迷。⑤、粪便味⑥、尿液味第二章一般检查学科诊断学课题一般检查课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握面容与表情、步态及体位。2、掌握皮肤的各种变化常见的疾病；淋巴结的走向；触诊淋巴结时的注意事项。教学重点和难点1、触诊淋巴结时的顺序及方法。2、常见的几种特殊面容提示什么疾病。复习提问如何检查蜘蛛痣和肝掌如何检查水肿，和水肿的分度一、填空题：1、一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。2、面具面容主要见于震颤性麻痹_。3、黏液性水肿面容主要见于_甲状腺功能减低症。4、常见的异常步态有蹒跚、醉酒、偏瘫、共济失调、慌张、跨阈、剪刀、间歇性；其中慌张步态主要见于震颤性麻痹__；共济失调步态主要见于脊髓病变_；剪刀步态见于脑性瘫痪与截瘫病人。二、名词解释自主体位强迫体位被动体位[概述]一般检查的内容包括：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位与步态。[性别]：[年龄]：[生命体征]：体温（36—37）、脉搏（60—100）、呼吸（16—20）、血压（<90<140）[发育与体型]：两上肢展开的长度等于身高；胸围等于身高的一半；坐高等于下肢的长度。瘦长型（无力型）：腹上角>90矮胖型：（超力型）腹上角>90均称型（正力型）[营养状态]：（一）营养状态的评估1、一般资料2、测量体重：理想体重=[身高-100]*（男性）[身高-100]*（女性3、皮脂厚度测量：（1）三头肌的皮脂厚度测量：肩峰和鹰嘴的中点男性：，女性：（2）肩胛骨下皮脂厚度测量：肩胛下角的皮脂（3）脐旁皮脂厚度的测量：腹部锁骨中线平脐的部位4、综合判断：营养良好、营养中等、营养不良（二）异常营养状态消瘦：体重减轻至正常体重的百分之十，常见于长期摄食或是消化功能的障碍。肥胖：体重超过正常体重的百分之二十。包括单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖主要由于摄食过多或运动过少。继发性肥胖主要是由于某些内分泌疾病：肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖；以面部、肩背部、腰腹部最为明显。[意识状态]：[面容与表情]：1、急性面容：2、慢性面容3、甲亢面容4、二尖瓣面容：常见于风湿性二尖瓣狭窄导致。5、肢端肥大症面容6、满月面容：主要见于长期使用肾上腺糖皮质激素者。7、面具面容：见于震颤性麻痹、脑炎等。8、黏液水肿面容：见于甲状腺功能减退症9、脱水面容：见于大出血、严重休克、脱水的病人。[体位]：个体身体在卧位时所处的状态。自动体位被动体位强迫体位[步态]：1、蹒跚步态：主要见于佝楼病、肌营养不良2、醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒等慌张步态：见于震颤性麻痹共济失调步态：见于脊髓疾病跨阈步态：多发性神经炎腓总神经麻痹的病人剪刀步态：见于脑瘫与截瘫病人。皮肤、浅表淋巴结评估[皮肤评估]：（一）颜色：与色素量、血液充盈度及皮下脂肪有关。1、苍白2、发红3、发绀4、黄染5、色素沉着6、色素脱失（二）温度：与汗腺分泌有关出汗过多见于：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等盗汗：最常见于结核病。无汗：维生素A缺乏症、尿毒症、脱水（三）温度：全身：发热见于发热、甲亢等；发冷见于休克、甲减等局部：皮肤发热见于疥肿、丹毒等；肢端发冷见于雷诺病。（四）弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体有关。（五）皮疹：要注意部位、出现与消失的时间、发展顺序、形态大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。班疹（1）局部颜色变化（2）不隆起于皮肤的表面（3）见于丹毒、风湿性多形性红斑。特殊：玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径为2-3mm，多见于胸腹部，是伤寒、副伤寒的表现。2、丘疹（1）局部皮肤颜色变化（2）突出于皮肤表面（3）见于麻疹、药物疹等。3、斑丘疹：（1）皮肤发红的底盘（2）见于风疹、药物疹、猩红热等。4、荨麻疹：（1）隆起于皮肤的表面（2）苍白或是红色（3）大小不等（4）水肿性皮疹（5）见于异体蛋白性食物或药物过敏（6）主要是由于速发性的皮肤变态反应所致。（六）压疮：主要是由于局部组织长期受压，发生持久性的缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。常见于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足根等身体受压较大的骨突部位。（七）皮肤、黏膜出血：直径<2mm称为淤点；直径在3-5mm为紫癜；直径在5mm以上为淤斑，片状出血伴皮肤显着隆起者为血肿。淤点和紫癜压之不褪色。（八）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣。主要出现于上腔静脉分布的区域内，压迫痣中心可见其辐射状小血管网消失。见于慢性肝炎、肝硬化。（九）水肿：凹陷性水肿和非凹陷性水肿。程度的不同可分为轻、中、重度[浅表淋巴结的评估]正常淋巴结：质地柔软、表面光滑、无粘连、无压痛、不易触及。淋巴结分布：耳后、乳突淋巴结收集头皮范围内的淋巴液颌下淋巴结收集口底、颊黏膜、牙龈等处的淋巴；颏下淋巴液收集颏下三角区内组织、唇、舌部的淋巴；颈深淋巴结上群收集鼻咽部的淋巴液；下群收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴；左侧锁骨上淋巴结收集食管、胃等的淋巴液；右侧收集气管、胸膜和肺的淋巴液腋窝淋巴结收集乳房、前后胸壁及臀部的淋巴液腹股沟淋巴结收集会阴部及下肢的淋巴结。（二）评估方法触及肿大的淋巴结时应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，同时寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（三）淋巴结肿大的临床意义：局部淋巴结的肿大：（1）非特异性的淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移全身淋巴结肿大。第三章头部及其他器官的检查第四章颈部检查学科诊断学课题头颈部检查课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握眼、耳、鼻的评估；扁桃体的检查方法和其临床分度；甲状腺的检查方法和分度。2、熟悉头颅的评估。教学重点和难点1、扁桃体的检查方法及肿大的分度。2、甲状腺的检查方法和肿大的分度。复习提问一、填空题：睑结膜有滤泡和颗粒见于沙眼。触到肿大的甲状腺后要注意大小、形态、质地、有无结节、压痛、震颤。扁桃体肿大分为三度：未超过咽腭弓者为一度；超出咽腭弓者为二度；达到或是超出咽后壁中线者为三度。甲状腺的肿大分为三度：不能看到但是能触及为一度；能看到肿大且能触及，但在胸锁乳突肌以内为二度；超过胸锁乳突肌外缘者为三度。二、选择题：1、脑积水的头颅改变是：（D）A水颅B尖颅C方颅D巨颅E变形颅2、头部出现与颈动脉搏动一致的点头运动见于（A）A严重的主动脉瓣关闭不全B二尖瓣狭窄C二尖瓣关闭不全D震颤麻痹E小脑疾患皮肤呈樱红色见于：（D）A大叶性肺炎B肺结核C猩红热D一氧化碳中毒E库欣综合症4、色素脱失主要是由于体内缺乏（C）A苯丙氨酸B多巴胺C洛氨酸酶D洛氨酸E黑色素5、全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢为（B）A轻度水肿B中度水肿C重度水肿D黏液性水肿E象皮肿6、伤寒病的特征性表现之一是（B）A丘疹B玫瑰疹C血疹D班丘疹E荨麻疹7、蜘蛛痣多分布在（E）A头部B上肢C腰部D下肢E上腔静脉分布区8、双侧眼睑闭合障碍见于（A）A甲状腺功能亢进B面神经麻痹C重症肌无力D动眼神经麻痹E霍纳症9、颈静脉怒张见于（A）A右心衰竭B主动脉瓣关闭不全C高血压D甲亢E严重贫血气管向右侧移位的是（C）A右侧大量胸腔积液B右侧气胸C右侧肺不张D右侧大叶性肺炎E右侧胸膜肥厚粘连[头部]：头发：2、头皮3、头颅：小颅见于囟门过早闭合，巨颅见于脑积水，方颅见于佝偻病。[面部]：眼（1）眼眉：黏液性水肿、腺垂体功能低下可见眼眉外1/3过分稀疏或脱落。（2）眼睑：①眼睑水肿②眼睑闭合障碍③眼睑下垂（3）结膜：结膜充血见于结膜炎；出血见于亚急性感染性心内膜炎；苍白见于贫血；颗粒与滤泡见于沙眼。（4）巩膜：（5）角膜：软化症见于维生素A缺乏；角膜周围血管增生见于严重沙眼。（6）眼球：①眼球突出与下陷：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出见于局部炎症或是框内占位性病变。双侧眼球下陷见于严重脱水；单侧眼球下陷见于HORNER综合症。②眼球运动（7）瞳孔：①正常瞳孔的大小②瞳孔对光反射③调节与集合反射（8）视力：（9）眼底检查耳（1）外耳、乳突：（2）听力3、鼻：（1）鼻外形：（2）鼻翼扇动（3）鼻呼吸通畅性（4）鼻腔分泌物（5）鼻出血（6）鼻窦4、口：（1）口唇（2）口腔黏膜（3）牙龈及牙齿（4）舌（5）口咽：扁桃体的肿大的分度：未超过咽腭弓者为一度；超出咽腭弓者为二度；达到或是超出咽后壁中线者为三度。（6）口腔气味（7）腮腺[颈部]：颈部外形与活动颈部血管3、甲状腺：分三度4、气管学科诊断学课题胸部检查课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握胸部评估的几种常用方法及常见疾病；掌握肺部和心脏的常见检查的方法。2、，熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状和体征；熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征。教学重点和难点1、肺脏的听诊。2、心脏的叩诊和听诊。复习提问1、上呼吸道部分梗阻时常出现（B）A呼气性呼吸困难B吸气性呼吸困难C混合性呼吸困难D劳力性呼吸困难E夜间阵发性呼吸困难2、发作性的呼气性呼吸困难常见于（C）A胸腔积液B支气管扩张C支气管哮喘D慢性支气管炎E上呼吸道梗阻严重的吸气性呼吸困难最主要的特点是（B）A紫绀B三凹征C桶状胸D潮式呼吸E胸式呼吸增强3、成年人呼吸频率低于12次/分，称为（E）A潮式呼吸B间停呼吸C深长呼吸D腹式呼吸E呼吸过缓4、呼吸过速是指呼吸频率超过（E）A．12次/分B。14次/分C16次/分D20次/分E。24次/分5、由浅慢逐渐变成深快，然后再由深快变浅慢，之后经过一段呼吸暂停，又再次重复上述过程的周期性呼吸称为（E）A．胸式呼吸B叹息样呼吸C。biot式呼吸D。Kussmaul式呼吸E。Cheyne-stokes呼吸6、有规律的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔几秒钟后又开始呼吸的一种周期性呼吸称为（C）A．腹式呼吸B。叹息样呼吸C。biot式呼吸D。Kussmaul式呼吸E。Cheyne-stokes呼吸7、语颤增强临床常见于（B）A．气胸B。肺炎C肺气肿D。皮下气肿E胸腔积液8、语颤减弱或消失表现为（C）A．肺炎B。肺脓肿C。肺气肿D。肺梗死E。肺结核空洞9、关于肺下界的描述以下哪项是错误的（D）A、正常人位于锁骨中线上第六肋间B正常人位于腋中线上第八肋间C。正常人位于肩胛下角线上第十肋间D肺下界不因体型，发育不同而有差异E。肺气肿时肺下界下移10、左侧大量气胸患者的体征（E）A、气管左移B。左侧胸廓凹陷C。左肺叩诊浊音D左侧语颤增强E左侧肺泡呼吸音减弱或消失第五章胸部检查学科诊断学课题胸部检查课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握胸部评估的几种常用方法及常见疾病；掌握肺部和心脏的常见检查的方法。2、，熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状和体征；熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征。教学重点和难点1、肺脏的听诊。2、心脏的叩诊和听诊。复习提问1.下列哪项符合左心功能不全的表现BA.颈静脉怒张B.紫绀C.肝脏肿大D.水肿E.以上都不是2.下列哪项符合左心功能不全表现：DA.浮肿B.肝脏肿大C.静脉压升高D.呼吸困难E.以上都不是5.心尖部闻及舒张期奔马律常提示有：BA.心肌肥厚B.心力衰竭C.束支传导阻滞D.二尖瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全6.甲亢者甲状腺多听得血管杂音，其性质为：CA.与脉搏一致的收缩期“冬冬”音B.与脉搏不一致的血管跳动音C.收缩期，舒张期均可听到的血管“营营”声D.与脉搏一致的收缩期血管“苏苏”音E.以上都可以7.二尖瓣狭窄患者心脏听诊时，下述哪项是特征性的：EA.心尖部收缩期吹风性杂音Stell杂音C.第二心音分裂D.第一心音分裂E.以上都不是8.主动脉瓣关闭不全最主要的体征是：EA.主动脉瓣第二音减弱B.心界向左扩大C.第一心音减弱D.胸骨左缘3-4肋间有舒张期吹风性杂音E.以上都不是9.下列哪一项不符合生理性杂音的特点：CA.在肺动脉瓣区及/或心尖部听到B.为柔和的吹见性质C.常占全收缩期掩盖第一心音D.比较局限常不传导E.强度多在二级以下10.主动脉瓣关闭不全可发生：DA.全收缩期吹风样杂音B.舒张中期隆隆样杂音C.收缩中期喷射性杂音D.舒张早期叹气音E.收缩晚期吹风样杂音[胸部的体表标志]：骨骼标志：（1）胸骨：胸骨柄、胸骨体、剑突胸骨角：分别与左右第二肋软骨相连，成为计数前胸壁肋骨的重要标志；还标志着左右主支气管分叉、主动脉弓下缘、心房上缘及上下纵隔的交界，与背部的第5胸椎相对应。（2）胸骨小角：又称腹上角，正常为70-110（3）肋骨与肋间隙（4）肩胛骨：两上肢自然下垂时肩胛下角相当于第8胸椎水平。（5）脊柱棘突：位于颈部的第7颈椎最为突出。（6）肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的角，其前方为肾和输尿管的所在区域。自然陷窝：（1）锁骨上、下窝（2）胸骨上窝（3）腋窝人工划线和分区：前后正中线、锁骨中线、腋前后线、腋中线、肩胛下角线、肩胛上下区、肩胛间区、肩胛区。[胸壁、胸廓与乳房]（一）胸壁：静脉：上腔静脉阻塞时，血流方向为自上而下，提示有上腔静脉阻塞。下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上，提示有下腔静脉的阻塞。皮下气肿：可感到有捻发感或是握雪感。气体逸至皮下。胸壁压痛：骨髓异常增生时，胸骨下端有明显的压痛和叩痛，见于白血病病人。肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎等。（二）胸廓扁平胸：见于慢性消耗性疾病：肺结核、晚期肿瘤。桶状胸：见于严重肺气肿的病人。佝偻病胸：（1）鸡胸（2）佝偻病串珠（3）肋膈沟（4）漏斗胸脊柱畸形5、胸廓局部隆起6、胸廓一侧变形（三）乳房视诊：（1）对称性（2）乳房皮肤（3）乳头触诊：（1）质地与弹性（2）压痛（3）包块[肺和胸膜]：（视诊）：1、呼吸运动：（1）呼吸运动类型（2）呼吸困难（3）膈反常运动2、呼吸频率和深度：（1）呼吸过速（2）呼吸过缓（3）深度改变呼吸节律：（1）潮式呼吸（2）间停呼吸（3）叹息样呼吸（触诊）：1、胸廓扩张度：（1）单侧扩张度降低（2）双侧扩张度降低2、触觉语颤：（1）形成机制（2）评估方法（3）生理变异（4）触觉语颤异常：1）触觉语颤减弱或消失2）触觉语颤增强（5）胸膜摩擦感（叩诊）：叩诊方法影响叩诊的因素：胸壁组织增厚、胸廓骨骼支架的改变、肺泡含气量、张力、弹性的改变。胸部叩诊音的分类正常肺部叩诊音：（1）性质及影响因素（2）肺界的叩诊：肺前界：右肺前界在胸骨右缘；左肺前界在胸骨帮线第4-6肋间隙处。肺下界：正常平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛下角线第10肋间隙。肺下界移动的范围：正常为6-8cm。肺下界移动范围变小见于：①肺组织弹性消失：如肺气肿②肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张③肺组织炎症和水肿④局部胸膜粘连异常肺部叩诊音：过清音：见于肺气肿鼓音：见于空洞型肺结核、肺脓肿等。浊音或实音：见肺不张、肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜粘连肥厚实音：多见于大量胸水或是肺不张。（听诊）：正常肺泡呼吸音：支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。肺泡呼吸音：正常除去1、3外，其他部位都为肺泡呼吸音。支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖的前后部都可听到。异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失：①胸廓活动受限②呼吸肌疾病③上下呼吸道阻塞④压迫性肺膨胀不全⑤腹部疾患影响膈下降肺泡呼吸音增强：由于肺泡通气功能增强，气体流速加快，或一侧肺组织病变，使健侧肺通气代偿性增强。呼吸音延长：由于下呼吸道的阻力增加，肺泡弹性回缩力减弱所致。呼吸音粗糙：由于支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄所致。异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。肺组织实变2）肺内大空洞3）压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音，即为异常支气管肺泡呼吸音。罗音：（1）干罗音：形成机制：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音听诊特点：①吸气与呼气均可听见，但以呼气时明显，持续时间较长，②强度、性质和部位容易改变。分类：分为哮鸣音和鼾音临床意义：干罗音见于支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。（2）湿罗音：形成机制：吸气时气流通过气道内的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所发出的声音。听诊特点：多见于吸气相，以吸气末最明显；断续而短暂，一次常连续多个出现；部位较固定，性质不易变化；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。分类：大中小、捻发音临床意义：见于肺水肿、肺炎等。4、语音共振胸膜摩擦音：主要见于纤维素性胸膜炎等。[呼吸系统常见疾病的主要症状和体征]（一）大叶性肺炎：视：急性病容，呼吸困难，发绀，病侧呼吸运动减弱触：病侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强。叩：病变处叩诊呈浊音或实音。听：可闻及支气管呼吸音和响亮的湿罗音，语音共振增强,累及胸膜时可听见胸膜摩擦音。（二）慢性支气管炎与肺气肿视：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。触：语音共振减弱。叩：呈过清音，肺下界移动度减小，心浊音界减小，肝浊音界下移。听：呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远，两肺底可闻及细湿罗音。（三）胸腔积液视：呼吸浅快，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限。触：气管及心尖搏动移向健侧，语颤减弱或消失。叩：呈浊音或是实音，心、肝浊音界消失。听：呼吸音减弱，积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音，纤维素胸膜炎者可闻及胸膜摩擦音。（四）支气管哮喘视：呈呼气性呼吸困难，胸廓饱满，呼吸运动减弱。触：语颤减弱叩：高清音听：两肺满布啸鸣音，呼气明显延长，可闻及湿罗音。（五）气胸视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失。触：气管向患侧移位，触觉语颤消失或减弱叩：病侧呈鼓音听：呼吸音减弱或消失，语颤减弱或消失[心脏评估]（一）视诊：心前区外形：风心伴有右心室增大者，心前区可隆起；心尖搏动：正常心尖搏动：位于左第五肋间锁骨中线内——1cm处。心尖搏动的改变：位置的变化：左心室增大时，心尖搏动向左下移位，右心室增大时，心尖搏动向左移位，一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧，一侧肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤时，心尖搏动向上移位。心尖搏动的强弱和范围变化：心前区异常搏动：右心室肥大可见胸骨左缘第3——4肋间心尖搏动；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。触诊心前区搏动：抬举性搏动震颤：心包摩擦感：心包炎症。叩诊心脏叩诊的方法正常心浊音界右肋间左2-322-32-33、浊音界改变的临床意义：（1）心脏因素：左心室增大：见于主动脉关闭不全，靴形心。右心室增大：见于肺心病双心室增大：见于扩张性心脏病，全心功能不全。左心房与肺动脉扩大：梨形，常见于二尖瓣狭窄。心包积液（2）心外因素：（四）听诊：心脏瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区，肺动脉瓣听诊区，主动脉听诊区，三尖瓣听诊区。听诊内容包括：心率：60-100心律：期前收缩：心音提前出现，其后有一个较长的间歇期；提前出现的那次心跳第一心音增强，第二心音减弱。心房颤动：心室律完全不规则；第一心音强弱不等；室率大于脉率正常心音：第一心音；第二心音；第三心音；第四心音第一心音第二心音音调较低较高强度较响较低性质较钝较清脆所占时间较长较短与心尖搏动的关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清楚心底部最清楚心音改变：心音强度改变：第一心音改变：增强见于高热、甲亢；减弱见于二尖瓣关闭不全；强弱不等见于心房颤动第二心音：增强见于二尖瓣狭窄关闭不全，减弱见于主动脉狭窄，肺动脉瓣关闭不全等