五官科门诊病历书写范例

急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE:T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎R:1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E:一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中药清热解毒:双黄连10支X2盒/1支Tid签名:xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。P.E:—般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。Imp:慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药:冬凌草片100#/4#Tid签名:xxx急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。P.E:一般情况可，急性面容，体温380C。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。Imp:急性扁桃体炎R:1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、嗽口:口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽3、抗生素:泰力特0.25X6#/0.25Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid5、清热解痛药:泰诺10#/1#Prn签名：xxx变应性鼻炎XXXX年XX月XX0患者：xx女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp:变应性鼻炎R:1．过敏原皮肤试验。2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3．西替利嗪10mgqd4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次签名:xxx急性鼻炎XXXX年XX月XX0鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适头痛。P.E:T37.59,鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。Imp:急性鼻炎R:1．注意休息。2．抗病毒口服液10mltid3．感冒通2＃tid4.1%呋喃西林麻黄素10mlx1/2-3滴一日三次签名：xxx急性化脓性鼻窦炎XXXX年XX月XX0右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E:T37.69右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。Imp:急性化脓性上颌窦炎（右）R：1）克拉霉素0.5qd2）1%呋喃西林麻黄素10mlx1/2-3滴一日三次3）吉诺通0.3tid4）鼻窦CT（冠状位）5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx鼻出血XXXX年XX月XX0患者xxx男，18岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。P.E:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。Imp:鼻中隔偏曲鼻出血（左）R:1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名:xxx急性外耳湿疹XX年O月XX日左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气、”哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。Imp:急性外耳湿疹（左耳）R：避免抓耳硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d氯氟舒松霜10g外用，t.i.d仙特明10mg每日1次签名:xxx外耳道异物XXXX年XX月XX日右耳内突然剧痛及响动10分钟10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。P.E:右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳:（－）。Imp:外耳道异物（右耳）R：取出异物3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d签名：xxx急性外耳道炎XXXX年XX月XX0挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。P.E:右耳屏压痛（+），耳廓牵拉痛（+）软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－）Imp:急性外耳道炎（右）R：1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。2．抗生素。局部理疗。签名：xxx慢性外耳道炎XXXX年XX月XX0双耳骚痒三月。三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。P.E:双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）Imp:慢性外耳道炎（双侧）R:1．避免搔抓，保持耳道干燥。2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。签名:xxx急性化脓性中耳炎XXXX年XX月XX日右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。Imp:急性化脓性中耳炎（右）R:全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）局部用滴耳药随诊签名:xxx分泌性中耳炎XXXX年XX月XX0患者：xxx性别：x年龄：5岁2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。P.E:双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体110，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。声导抗检查为双耳“B”形图。颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。Imp:慢性分泌性中耳炎（双侧）腺样体肥大R:收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”签名：xxx良性阵发性位置性眩晕XXXX年XX月XX日患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。P.E:—般情况可，神清、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-）前庭功能试验:位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。Imp:良性阵发性位置性眩晕R:神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕乘晕宁50mgtid敏使朗6mgtid胃复安10mgimst如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法签名:xxx梅尼埃病XXXX年XX月XX04年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。P.E:—般情况可，神情、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听:低频下降型听力曲线，骨导下降:PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+）声导抗:A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：-SP/AP>0.38OAE:耳蜗功能中度受损ABR:潜伏期（-）,阈值65dB甘油实验（+）前庭功能试验:右侧前庭功能减退Imp:梅尼埃病（右）R:神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕乘晕宁50mgtid敏使朗6mgtidVitB110mgtid弥可保500ugtid6.5%GS500mlivdropqd3天复方丹参16ml胃复安10mgimst随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术签名：xxx鼓膜外伤xxxx年xx月XX0右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。P.E:—般情况可，神情、精神可。Bp:110/80mmHg。左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。电测听：右耳传导聋，PTA35dB声导抗：无法引出。Imp:鼓膜外伤外伤性鼓膜穿孔（右）R：1．外耳道禁水2．希克劳0.25tid3．一周门诊复查4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊签名：xxx耳鸣XXXX年XX月XX0左耳鸣一周近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。P.E:双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。Imp:耳鸣原因待查R：电测听声阻抗、OAE,ABR心理治疗神经血管营养药镇静药签名:xxx