糖尿病病历模板

杆杆杆院病历记录时间：2021.03.01创作：欧阳语(首页)住院号(2327)姓名：好灯好出生地址：湖南长沙性别:女民族:汉年龄：56岁职业：无婚姻:已婚住址:******入院日期：2010-11-6联系电话:1*******记录日期：2010-11-61^人：本人病史申述者:患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为”糖尿病””未作系统治疗,遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛，无心悸气促,无耳鸣，恶心,呕吐等症状，大便正常。既往史：既往有〃糖尿病，冠心病"病史。否认〃肝炎、结核”伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。月经史：14岁/4・5天/28・30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爰人及子女均体健。家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T36.5°CP72次/分R22次/分Bp110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无堇染,巩膜无堇染，无出血点及皮疹。全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2室：4姓名：**性别：女年龄：56岁病床：15如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,夕卜耳道及鼻腔无流脓，孚L突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规：WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/Le尿常规〃尿糖2+,堇清，镜检（一）。血糖:14.5mmol/L血脂：HDL・CHO1.57mmol/l；TG：L37mmol/L,CHO5.：L7mmol/L入院诊断：1、II型糖尿病2、冠心病功能II级欧阳浪波病历记录（3）页码：3室：4姓名：好灯好灯性别：女年龄：56岁病床：15首次病程记录2010年1：1.月6日11:00_、病历特点:1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。3、既往有"糖尿病，冠心病"病史4、体格检査：体温36.5°C,脉搏72次/分z血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常,营养尚可，神志清楚,唇红，双肺呼吸音清,无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软/全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查:血常规：WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/Le尿常规"尿糖2+,堇清，镜检（一）。血糖:14.5mmol/L血脂：HDL・CHO1.57mmol/l/TG1.37mmol/L/CHO5.17mmol/L二、初步诊断：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II级三、诊断依据:1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸痛3、既往有"糖尿病冠心病〃病史4、体格检查:体温36.5°C,脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常,营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。病历记录（4）页码：4室：4姓名：///////性别：女年龄：56岁病床：155、血常规:WBC8.6*10/L,N67,L33ZHB141G/LO尿常规"尿糖2+,黄清，镜检（一）。血糖：14.5mmol/L。血月旨：HDL・CHO1.57mmol/l；TG：L37mmol/L,CHO5.：L7mmol/L。四、拟诊讨论:患者病情复杂/尚重/故需与下列疾病鉴另U:继发性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高,可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型:C型六、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1、内科护理常规，一级护理，陪护。2、完善入院相关检查。3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。灯灯好波病历记录（5）页码：5室：4姓名：卄*性别：女年龄：56岁病床：152010-11-710:00******副教授査房记录今随同好*教授一天査看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木,无肢体活动障碍、疼痛感,无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。体查:P88次/分，BP120/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛,双下肢不肿。★好教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查,治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵照执行，继观病情。2010-11-810:30今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿多症状。入睡好。体查:BP120/80mmHg,P64次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今实验室回报：BS9.3MMOL/L偏高，但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合〃糖尿病"诊断。余治疗同前不变，予以明日复查血糖,注意追查结果,继观病情变化。*******2010-11-911:00今日直看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可,大小便正常。体宜:BP140/80mmHg,P68次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L,较前有所偏高”嘱患者按时服药,控制好饮食，今继续予以降糖,扩冠，护心，且加用〃肺力咳胶囊、复方岩白菜片〃止咳化痰及支持治疗。病历记录（6）页码：6室：4姓名：彭季芳性别：女年龄：56岁:152010-11-1010:00今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽,咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体直:BP140/80mmHg,P68次/分，唇无发组，双肺呼吸音清,无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双弧片以降糖,继观。2010-11-138:30今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木,无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查:BP110/80mmHg,P78分，唇无发组，双肺呼吸音清,心律齐，无杂音，腹软，无压痛。今接实验室回报：空腹血糖9.4mmol/L,提示刃高，但较前有所下降,说明治疗有效。今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。医嘱：避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食,出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量,不适随诊。出院记录姓名*********tt§l]:女年龄:55岁入院日期2010年口月6日出院日期：2010年U月13日门诊诊断1、口型糖尿病2、冠心病：心功能II级入院诊断1、口型糖尿病2、冠心病：心功能II级出院诊断1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II级入院时主要症状及体征患者因"乏力、双下肢酸胀2月"入院。体格检查：T36.5°C,P72次/分,BP110/80mmHg,R22次/分,发育正常，营养尚可,神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。主要化验结果血、大小便常规均正常；BUN、Cr,E4A、C02cp均正常；肝功能+2对半：抗-HBC阳性。空腹血糖示9.3mmol/L0特殊检重及重要会诊病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检杳，积极予以预防感染、扩亚,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，复杳空腹血糖较刖下降，患者病情稳定予以出院。合并症^Uo出院时痔况（病程与体征）患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP110/80mmHg/P78分，唇无发绍,双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。余（-）。出院后用药及建议1、避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食；2、出院后定期复杳血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量;3、不适随诊。**时间：2021.03.01创作：欧阳语