支气管哮喘61教学教案

支气管哮喘bronchialasthma菏泽医专内科教研室嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分气道慢性炎症易感者气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限临床症状 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑全球性哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）成为防治哮喘的重要指南病因遗传因素:多基因遗传亲缘关系：越近患病率越高研究表明存在着：气道高反应性IgE调节特异性反应相关的基因环境因素—激发因素吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等药物：如心得安、阿司匹林等气候变化、运动、妊娠等哮喘的发病机制一、变态反应：抗原激活T细胞(Th2)，产生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴细胞，产生IgE速发型哮喘反应（IAR）立即发生—15～30min达高峰——2h后恢复迟发型哮喘反应（LAR）6h左右发病—数天是由于气道慢性炎症反应的结果双相型哮喘反应（DAR）二、气道炎症—哮喘的本质启动机制：(1.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞），再分泌50多种炎性介质、25以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多（2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素—1、基质金属蛋白酶，活化TGF-β，引起气道重塑(3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导WBC与血管内皮黏附，WBC移至炎症部位哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果三、气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症上皮损伤、上皮下N末梢裸露AHR不等于哮喘四、神经机制胆碱能N功能亢进、β肾上腺素能N低下非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经释放的神经介质，VIP（血管活性肠肽）、NO/P物资、神经激肽平衡失调环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子、介质神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘的发病机制变应原IgE、肥大细胞组胺、ECF速发哮喘反应（IAR）支气管平滑肌收缩AAI通气障碍迟发哮喘反应（LAR）PAFECFLTSPGS炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞）微血管渗漏AHR上皮受损、脱落神经末稍暴露渗出物阻塞粘膜充血水肿神经肽、P物质支气管哮喘发病机制示意图病理早期：较少器质性改变肉眼：肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓镜检：上皮下的炎症细胞浸润粘膜下水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等长期发作致气道重构临床表现症状：典型发作咳嗽变异型哮喘运动性哮喘体检：胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀轻度或严重哮喘－寂静胸实验室和其他检查一、血液常规检查二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等三、呼吸功能检查：1秒钟用力呼气量（FEV1）↓（FEV1/FVC%）↓最大呼气中期流速（MMFR）↓呼气流速峰值（PEFR）↓支气管激发试验(bronchialprovocationtest)FEV1下降>20%,阳性支气管舒张试验(bronchialdilationtest)FEV1增加>15%，绝对值增加>200ml,阳性PEF昼夜变异率20%四、血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：哮喘发作时PaO2↓PaCO2↓pH↑(呼吸性碱中毒)重症哮喘PaO2↓PaCO2↑pH↓(呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒)五、胸部X线检查：早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在六、特异性变应原检测：血清特异性IgE增高缓解期作皮肤或吸入变应原检测诊断一、诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：1反复发作哮喘史2双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长3自行缓解或经治疗能缓解4除外其他疾病引起的胸闷、气急5临床症状不典型者,有下列三项中一相：支气管激发试验阳性支气管扩张试验PEF日内变异率≥20%符合1～4或4、5条，可诊断哮喘二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1.急性发作期：气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧哮喘急性发作时严重程度评估哮喘急性发作病情严重程度的分级临床特点轻中重危重气短步行时稍活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话成句常中断单字不能讲话呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分哮鸣中度响亮常响亮减弱脉率＜100100~120＞120心动徐缓PEF＞70%50~70%＜50%PaO2正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2＜40mmHg≤45mmHg＞45mmHg2.慢性持续期：在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状哮喘慢性持续期病情严重程度的分级间歇轻度中度严重＜1次/周夜间＜2次/月PEF≥80%pred≥1/周夜间＞2次/月PEF≥80%pred每日发作夜间＞1/周PEF＞60，＜80%pred频繁发作，PEF＜60%pred吸入短效β2肾上腺素受体激动剂或激素长期预防药物长效支气管舒张药每日用长期预防药物、激素β2肾上腺素受体激动剂大剂量吸入长效支扩剂、口服激素病情临床特点控制症状所需药物缓解期：经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上鉴别诊断心原性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌变态反应性肺浸润并发症：发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病治疗目前尚无特效的治疗方法治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法二、药物治疗（一）支气管舒张药1β2肾上腺素受体激动剂：机理：通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。常用的β2受体兴奋剂：沙丁胺醇（salbutamol）2~4mgtid、丙卡特罗（procaterol）沙美特罗、班布特罗β2肾上腺素受体激动剂的用药方法：雾化吸入、口服、静脉注射长期使用：引起β2受体功能下调2、茶碱（黄嘌呤）类药物：机理：①抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度②拮抗腺苷受体③剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能④抗炎作用⑤抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡安全浓度为6~15μg/ml常用口服量0.1gtid0.25g加于10%GS20~40ml静注每日总量不超过1.0g3、抗胆碱药机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用药物：异丙托溴铵雾化吸入（二）抗炎药1糖皮质激素；机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的反应性。吸入普米克、必可酮口服剂：强的松30~40mg/d；静脉用药：氢化可的松100~400mg/d地塞米松10~30mg/d2色苷酸钠：机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用20mgtid干粉吸入（三）其他药物：1、酮替芬：1~2mgBid抑制释放炎性介质、降低气道高反应性2、白三烯（LT）调节剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂如扎鲁司特等三、急性发作期的治疗1轻度：吸入β2受体激动剂口服β2受体激动剂、茶碱吸入激素2中度：吸入、口服β2受体激动剂、茶碱静注、激素3重度哮喘的处理β2受体兴奋剂吸入氨茶碱：0.75mg/kg/h糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松300~600mg/d补液2500~3000ml/d抗生素纠正酸中毒:5%SB=[正常BE-测定BE]×体重(kg)×0.4氧疗机械通气纠正电介质紊乱四、哮喘非急性发作期的治疗1间歇至轻度：控制症状，吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素2中度：按需，吸入或口服β2受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素3重度：应规律吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则哮喘的教育与管理树立信心了解促发因素了解哮喘的本质和发病机制熟悉发作先兆及处理自行监测，记哮喘日记学会紧急自我处理方法了解常用平喘药物正确吸入技术去医院就诊与医生共同制定防治方案预后儿童哮喘，临床控制率可达95%轻症易恢复病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制伴发慢支、COPD、肺心病，预后不良思考题1、简述支气管哮喘的发病机制2、何谓寂静胸3、试述支气管哮喘的诊断标准4、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级5、试述支气管哮喘急性发作期的治疗6、试述支气管哮喘急性发作期的并发症L9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkScL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*YmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUi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