本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作
证明
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之用。安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查
记录
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姓名：__________性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。检查结果膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红色血尿，④乳白，⑤其他_________；膀胱壁：_______________________________________________________________________________________三角区：_______________________________________________________________________________________膀胱颈：__________________________________________________________尿道：__________________________________________________________输尿管输尿管开口输尿管插管肾盂尿其他形状喷尿色样大小置管情形色样左F右F其他操作：初步诊断：______________________________________________________________处理意见：______________________________________________________________医师：_________________日期：_________________安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查知情同意术姓名：__________性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；手术医师：_________________麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉术中术后可能出现的并发症及手术风险：麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；尿道及膀胱损伤；术中术后可能出现血尿；术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；术后发热（尿道热）；术后腰痛；肾积脓，败血症；逆行插管失败，D-J管置入失败；D-J管等异物取出失败；术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。以上内容共条患者 _____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们 ____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________日期：___________
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