医嘱
制度
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一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、医嘱必须由医生录入，护士不得录入或转抄医嘱，执行电子医嘱，均须签全名。补录医嘱的执行时间必须签署实际执行的时间。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。九、医师录入医嘱后要仔细审查，保存后由药剂师核对无误后护理人员方可执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中成组药物医嘱时时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全布停止后重新下达，更改医嘱时应先停止再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应在打印出的医嘱单上红笔写“取消”字样并签名；拒查的医嘱应签署患者拒绝治疗同意书，并在打印出的医嘱单上红笔写“拒查”字样，未查的医嘱，医生在打印出的医嘱单上红笔写“未查”字样。护士及时掌握医生下达的新医嘱，并按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、手术、分娩和转科后要停止以前医嘱，重新开具医嘱。十四、一般情况下，护士不得对患者做无医嘱的对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师
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。十五、医务处、护理部等相关职能部门，对运行病历常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。十六、各科室新增医嘱需上报质控科，由质控科统一制定书写
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