冠状动脉造影识图 CCU

CCU冠状动脉造影识图冠状动脉血管树解剖示意图 左冠状动脉主干（LM）：源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 前降支（LAD）：沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。 室间隔支(S)：几成直角发出，S1较粗大，越近心尖越细小，12-17支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐渐变细，粗大的对角支可与前降支相似或更粗大。 回旋支（LCX）：几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）：1-4支，OM1较粗大，以后逐渐变细。 后降支（PDA）：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。起源右冠窦中部，行于右房室沟，供应右房、右室前壁与左室下后壁。圆锥支：约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右室圆锥到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：后降支(PDA)：于后室间沟内下行至心尖左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖发出1-2分支供应左心室后部。*冠状动脉解剖左回旋支及右冠状动脉都是在左右房室沟间走形。左前降支在前室间沟走形后降之在后室间沟走形左前降支的远端：60%终止于后室间沟下1/330%终止于前室间沟心尖部10%终止于后室间沟中1/3——非常巨大，一旦近端闭塞，导致后壁下壁心肌梗死。冠状动脉解剖冠状动脉解剖1主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch） 右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）interventricularplane室间隔平面atrioventricularplane房室平面*AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 CAG-RCA（均衡型）CAG-LCA（均衡型）冠状动脉分段（国内）2冠状动脉分段左前降支动脉分段：近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段（Ⅶ）：第一间隔支到左前降支转角处远段（Ⅷ）：左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段：近段（Ⅺ）：开口部到第一钝缘支发出处远段（XIII）：第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末2冠状动脉分段右冠状动脉分段：近段（Ⅰ）：开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部中段（Ⅱ）：第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处远段（Ⅲ）：锐缘支动脉到后室间沟止冠状动脉分段（国内）有冠状动脉远段：冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。冠状动脉解剖冠状动脉分布优势类型表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV比例：85%右优势,8%左优势,7%均衡型上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。，优势判断的临床意义，左优势的患者右冠细小，有严重狭窄即使闭塞，也可以不处理。其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，*左、右冠状动脉分布类型右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。*冠状动脉造影投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。冠状动脉造影投照体位　　冠状动脉造影体位的选择以充分暴露病变为原则，由于冠脉造影的局限性，即便是冠脉造影正常的患者也宜多角度投射。常用冠脉造影投照体位。冠脉造影投照角度示意图黑色箭头代表X线的方向；Ａ.前位、侧位、左前斜、右前斜；B.头位和足位的区分主要以图像增强器的位置而定，当图像增强器斜向患者的头端时，称为头位（cranial）；当图像增强器斜向患者的足端时称为足位（caudal）。C.右前斜30°（RAO30°）和左前斜40°；D.头位30°和足位20°*冠状动脉造影的常用投照体位 正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程左前斜（LAO）+头位（Cra）左肩冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段观察LAD中、远段右前斜（RAO）+头位（Cra）（右肩位）绝大多数冠状动脉分布在心肌表面，某一段血管分布入心肌内部，覆盖在这段血管上的心肌——心肌桥！造影示：仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。注意：绝大多数是良性的，但是不是全部都是良性的，容易产生动脉粥样硬化。不建议积极治疗！后前位（AP）+足位（Cau）观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况后前位（AP）+头位（Cra）20º冠状动脉造影冠状动脉造影结果判定正常影像的判断在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级。正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。 冠状动脉造影 冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高 计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。 冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规。冠状动脉造影 Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过冠状动脉造影 冠状动脉狭窄的形态特征 局限性病变：病变长度<10mm 管状病变：病变长度10~20mm 弥漫性病变：病变长度>20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角>45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%冠状动脉造影 冠状动脉造影其他异常所见 “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环瘤样扩张是指冠脉局限或弥漫性扩张超过临近正常血管段直径的1.5-2倍，瘤样扩张部位的造影剂充填及清除缓慢，易形成血栓。容易将瘤样扩张处较短的正常血管段误认为狭窄，或高估扩张处的狭窄病变。溃疡是指斑块内破坏，在斑块内出现溃疡缺损，影像学表现为血管壁内的龛影。钙化是指钙质在斑块内或血管壁沉积，造成分布不均匀的高密度影响。夹层是指冠脉内膜或斑块自发性或在外力的作用下发生断裂，影像学上表现为线样的充盈缺损；血栓多见于急性或亚急性血栓性病变，为造影剂包绕的浅淡的椭圆形、长条形或略不规则的影响，造影剂清除后局部有造影剂滞留。气栓多为医源性操作造成，影像学表现为类圆形空泡随着造影剂向远端滚动。痉挛是冠脉自发或导管头刺激下发生局限或弥漫性的收缩，撤出导管或推注硝酸甘油可以缓解，肌桥，侧支循环冠脉之间彼此存在交通支，当某支冠脉或较大分支比赛时，其他血管可通过交通支向其供血，此种血液循环成为侧枝循环。临床意义，1表明病变血管血流障碍，远端灌注压下降，2良好的侧枝循环相当于病变血管狭窄90%，3侧枝循环所显示的病变远端的血管直径并不能代表其真实管腔大小*冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影冠状动脉造影识图小窍门一般常识 o左前斜位(LAO)：脊柱位于图像右侧，心尖指向左侧 o右前斜位(RAO)：脊柱位于图像左侧，心尖指向右侧 o肋骨与脊柱相连，向前下方走行，如果在图像中看不到脊柱，可 根据肋骨的走行方向判断脊柱的位置 o主动脉沿脊柱自下而上走行，导引导管走在其中（股动脉入 路），故导引导管在图像的部位总与脊柱一致右冠状动脉(RCA) o左前斜位：形状似“C” o右前斜位：形状似“L”冠状动脉造影左前斜（LAO）45º后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况冠状动脉造影识图小窍门 o回旋支(LCX))永远最靠近脊柱 o左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于图像左侧，间隔支(SP)从前降支左侧发出向左下走行，对角支(DX)从前降支右侧发出向右下走行 o右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于图像上部，间隔支(SP)垂直于前降支发出向下走行 o左侧位：前降支(LAD)与回旋支(LCX)勾勒出心脏的轮廓右肩位左肩位冠状动脉造影提供的信息 冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘 冠状动脉血流：TIMI血流分级 心肌灌注情况：TMPG组织灌注分级 决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度 评价血运重建风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略*冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.2～4cm，多数0.6~1.0cm，LM分支LAD,LCX,中间支。前降支与回旋支之间成一定的夹角，最常见的呈直角分开，占49.7%，最小夹角为40度，最大可达150度。左主干长度超过1.6及无左主干的比较少见*冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5），间隔支（S1化学消融目标动脉），左圆锥支，右）。室前支（第一支又称左圆锥支前降支终止于心脏的膈面，其中大部分终止于后室间沟的下1/3，前降支的起始常被左心耳覆盖，随即走行于心脏表面的心外膜下，少部分走行于心肌壁内，但在心尖部无一例外地走行于心脏表面。对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大分支，分布于左室游离壁的前外侧。近侧较粗大，远侧细小，分支也短。，前降支分支较少时，对角支与前降支直径相近，类似于双前降。间隔支多起自前降支，偶见起于主干部位，以垂直的方向室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前三分之二。第一二间隔支多较粗大，尤其在肥梗的患者。左圆锥支是前降支在肺动脉瓣水平向右室胸肋面发出的小分支，分布于右室前壁及肺动脉圆锥，此动脉长与右冠近端发出的右圆锥支相吻合成Vieussens环共同分布于右室前壁及肺动脉圆锥，重要侧支，右优明显时，左圆锥支可以缺如。右室前支是前降支向右侧、右室前壁发出的细小分支，第一右室前支也称为左圆锥支*冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左回旋支：走行于左房室沟内，由前向后终止于心脏的膈面；主要供应左心房、左室外侧壁、左室前后壁的一部分；主要分支：钝缘支、左室前支、左室后支（房室结动脉起于此支）、左房支（分前中后三支，前支称窦房结支）Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）由回旋支近侧发出，钝缘支沿着心脏的钝缘下行至心尖部，分布于钝缘及左室后侧壁，左室前支由回旋支起始段发出，比较细小，分布于左室前壁的上部，左室后支是回旋支在膈面的终末部分，可以缺如，取决于冠状动脉的右室情况。左房支由回旋支起始段向后发出供应左房，40%的左房前支供应窦房结，成为窦房结支窦房结支，。Kugel动脉起于回旋支近端，可以使左房前支也可以为窦房结动脉的分支。发出后沿心房前壁大房间沟下部近视房间隔内，之后66%的kugel动脉可以到达后十字交叉。*冠状动脉解剖1.2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、右室前壁与心脏膈面大部分心肌。 主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支锐缘支是右冠走行至心脏锐缘发出的沿着或平行心脏下缘行走的分支，较粗大，1-2支。右圆锥支是有冠向右室壁发出的第一分支，分布于肺动脉圆锥的前方，可与左圆锥支吻合。右房动脉比较细小，为右冠的第二分支，供应右房前壁及右心耳。后降支为右冠走行至后十字交叉发出的分支，继续沿后室间沟向下走行，后降支的分支可以与前降支的末梢分支吻合。左室后支，右冠走行至后十字交叉继续沿房室沟走行的成为左室后支，房室结动脉由其发出，也是判断优势动脉的重要依据。右室前支是右冠向右室胸肋面发出的分支。*冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段标准冠状动脉分段（国内） 右冠状动脉分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。 左前降支动脉分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。 左回旋支动脉分段：★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉造影 冠状动脉血流 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低 当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法冠状动脉造影左前斜（LAO）45º后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况冠状动脉造影左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图随着右前斜逐渐加大，左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳；左前斜逐渐加大时，各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变，左前斜位75-90度时，前降支显影最长。头位角度加大时左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长，前降支和左回旋支逐渐分开，左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠。左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现*冠状动脉造影2冠状动脉造影常用体位左冠状动脉左、右前斜+头位左、右前斜+足位正头位正足位右冠状动脉左、右前斜加头位冠状动脉造影 几种较为特殊的狭窄病变 左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度≧50%的病变,占冠脉造影病例的5%。左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度≧70%的病变。 右冠状动脉开口或起始处病变 分叉病变 成角病变 桥血管病变冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变。血管病变处成角大于45度。10年后约50％完全闭塞，出现了Medina分型，即使用3个数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和分支血管，其中“1”代表存在病变，“0”代表不存在病变，如仅分叉近端主支血管存在病变表示为“100”，如果主支近远端存在病变而分支血管无病变，则表示为“110”。  真分叉111。101011* 左冠状动脉主干（LM）：源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 前降支（LAD）：沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。 室间隔支(S)：几成直角发出，S1较粗大，越近心尖越细小，12-17支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐渐变细，粗大的对角支可与前降支相似或更粗大。 回旋支（LCX）：几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）：1-4支，OM1较粗大，以后逐渐变细。 后降支（PDA）：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。起源右冠窦中部，行于右房室沟，供应右房、右室前壁与左室下后壁。圆锥支：约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右室圆锥到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：后降支(PDA)：于后室间沟内下行至心尖左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖发出1-2分支供应左心室后部。*interventricularplane室间隔平面atrioventricularplane房室平面*有冠状动脉远段：冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。，优势判断的临床意义，左优势的患者右冠细小，有严重狭窄即使闭塞，也可以不处理。其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，*右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。*冠状动脉造影投照体位　　冠状动脉造影体位的选择以充分暴露病变为原则，由于冠脉造影的局限性，即便是冠脉造影正常的患者也宜多角度投射。常用冠脉造影投照体位。冠脉造影投照角度示意图黑色箭头代表X线的方向；Ａ.前位、侧位、左前斜、右前斜；B.头位和足位的区分主要以图像增强器的位置而定，当图像增强器斜向患者的头端时，称为头位（cranial）；当图像增强器斜向患者的足端时称为足位（caudal）。C.右前斜30°（RAO30°）和左前斜40°；D.头位30°和足位20°*绝大多数冠状动脉分布在心肌表面，某一段血管分布入心肌内部，覆盖在这段血管上的心肌——心肌桥！造影示：仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。注意：绝大多数是良性的，但是不是全部都是良性的，容易产生动脉粥样硬化。不建议积极治疗！瘤样扩张是指冠脉局限或弥漫性扩张超过临近正常血管段直径的1.5-2倍，瘤样扩张部位的造影剂充填及清除缓慢，易形成血栓。容易将瘤样扩张处较短的正常血管段误认为狭窄，或高估扩张处的狭窄病变。溃疡是指斑块内破坏，在斑块内出现溃疡缺损，影像学表现为血管壁内的龛影。钙化是指钙质在斑块内或血管壁沉积，造成分布不均匀的高密度影响。夹层是指冠脉内膜或斑块自发性或在外力的作用下发生断裂，影像学上表现为线样的充盈缺损；血栓多见于急性或亚急性血栓性病变，为造影剂包绕的浅淡的椭圆形、长条形或略不规则的影响，造影剂清除后局部有造影剂滞留。气栓多为医源性操作造成，影像学表现为类圆形空泡随着造影剂向远端滚动。痉挛是冠脉自发或导管头刺激下发生局限或弥漫性的收缩，撤出导管或推注硝酸甘油可以缓解，肌桥，侧支循环冠脉之间彼此存在交通支，当某支冠脉或较大分支比赛时，其他血管可通过交通支向其供血，此种血液循环成为侧枝循环。临床意义，1表明病变血管血流障碍，远端灌注压下降，2良好的侧枝循环相当于病变血管狭窄90%，3侧枝循环所显示的病变远端的血管直径并不能代表其真实管腔大小**前降支与回旋支之间成一定的夹角，最常见的呈直角分开，占49.7%，最小夹角为40度，最大可达150度。左主干长度超过1.6及无左主干的比较少见*前降支终止于心脏的膈面，其中大部分终止于后室间沟的下1/3，前降支的起始常被左心耳覆盖，随即走行于心脏表面的心外膜下，少部分走行于心肌壁内，但在心尖部无一例外地走行于心脏表面。对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大分支，分布于左室游离壁的前外侧。近侧较粗大，远侧细小，分支也短。，前降支分支较少时，对角支与前降支直径相近，类似于双前降。间隔支多起自前降支，偶见起于主干部位，以垂直的方向室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前三分之二。第一二间隔支多较粗大，尤其在肥梗的患者。左圆锥支是前降支在肺动脉瓣水平向右室胸肋面发出的小分支，分布于右室前壁及肺动脉圆锥，此动脉长与右冠近端发出的右圆锥支相吻合成Vieussens环共同分布于右室前壁及肺动脉圆锥，重要侧支，右优明显时，左圆锥支可以缺如。右室前支是前降支向右侧、右室前壁发出的细小分支，第一右室前支也称为左圆锥支*由回旋支近侧发出，钝缘支沿着心脏的钝缘下行至心尖部，分布于钝缘及左室后侧壁，左室前支由回旋支起始段发出，比较细小，分布于左室前壁的上部，左室后支是回旋支在膈面的终末部分，可以缺如，取决于冠状动脉的右室情况。左房支由回旋支起始段向后发出供应左房，40%的左房前支供应窦房结，成为窦房结支窦房结支，。Kugel动脉起于回旋支近端，可以使左房前支也可以为窦房结动脉的分支。发出后沿心房前壁大房间沟下部近视房间隔内，之后66%的kugel动脉可以到达后十字交叉。*锐缘支是右冠走行至心脏锐缘发出的沿着或平行心脏下缘行走的分支，较粗大，1-2支。右圆锥支是有冠向右室壁发出的第一分支，分布于肺动脉圆锥的前方，可与左圆锥支吻合。右房动脉比较细小，为右冠的第二分支，供应右房前壁及右心耳。后降支为右冠走行至后十字交叉发出的分支，继续沿后室间沟向下走行，后降支的分支可以与前降支的末梢分支吻合。左室后支，右冠走行至后十字交叉继续沿房室沟走行的成为左室后支，房室结动脉由其发出，也是判断优势动脉的重要依据。右室前支是右冠向右室胸肋面发出的分支。*随着右前斜逐渐加大，左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳；左前斜逐渐加大时，各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变，左前斜位75-90度时，前降支显影最长。头位角度加大时左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长，前降支和左回旋支逐渐分开，左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠。左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现*冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变。血管病变处成角大于45度。10年后约50％完全闭塞，出现了Medina分型，即使用3个数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和分支血管，其中“1”代表存在病变，“0”代表不存在病变，如仅分叉近端主支血管存在病变表示为“100”，如果主支近远端存在病变而分支血管无病变，则表示为“110”。  真分叉111。101011*