神经内科

神经内科 1、试述瘫痪的定位诊断？ 首先应明确是上运动神经元（中枢性）瘫痪，还是下运动神经元（周围性）瘫痪，然后再进行定位。 中枢性单瘫多为皮质损害，病变在运动区的上部，引起对侧下肢瘫痪；病变在下部，则引起对侧上肢及面部瘫痪。 一侧中枢性偏瘫多为内囊病变，如病变累及内囊后肢的后部，则可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏肓，即“三偏”综合征。 交叉性瘫痪为脑干损害，即病灶侧的周围性颅神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。 截瘫见于脊髓损害。中枢性四肢瘫，病变在上颈髓节段；上肢周围性瘫痪及下肢中枢性瘫痪，病变在下颈髓节段；下肢中枢性瘫痪，见于胸椎段脊髓病变；双下肢周围性瘫痪，为病变损害腰段脊髓。 节段性周围性瘫痪出现前角损害，一般不发生疼痛和感觉障碍 节段性周围性瘫痪伴有感觉障碍和疼痛，多见于脊神经根损害。 某些肌群发生周围性瘫，同时出现感觉和疼痛，见于神经干损害。 末稍神经受损时，出现对称性的四肢远端无力或瘫痪、肌肉萎缩，伴有手套，袜子型的感觉障碍。 2、试述感觉障碍的定位诊断 感觉传导途径中因受损部位不同，可引起不同类型的感觉障碍，这对定位诊断有重要价值。 末稍型：表现为双侧对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，呈手套、袜子型分布，常伴有运动及植物神经功能障碍。见于多发性神经炎。 神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区皮肤的各种感觉呈条、块状障碍，为单神经炎，周围神经损伤等。 后根型：感觉障碍范围与神经节段分布一致，常伴有放射性疼痛，即神经根痛，常见于椎间盘突出，髓外肿瘤等。 后角型：表现为病变同侧的节段性痛、温觉丧失，而触觉和深感觉存在，即分离性感觉障碍，疼痛可不明显，多见于脊髓空洞症及髓内肿瘤。 前连合型：双侧对称性痛、温觉障碍，而触觉大致正常，多见于脊髓空洞症。 脊髓型：脊髓横贯性病时，可表现受损节段平面以下各种感觉障碍，同时伴随截瘫或四肢瘫，大小便障碍，见于脊髓炎、脊髓压迫症。在脊髓半切损害时，受损节段平面以下出现同侧深感觉障碍伴中枢性瘫痪，对侧痛、温觉障碍，称脊髓半切综合征。见于髓外肿瘤、外伤等。 脑干型：延髓及桥脑下部一侧损害时，出现同侧面部和对侧半身叉性感觉障碍，如见于延髓背外侧损害所引起的Wellenber综合征。 丘脑型：丘脑病变时可表现为对侧偏身深、浅感觉缺失或减退。此外，尚可出现感觉过度和严重的偏身自发性疼痛（丘脑痛）。 内囊型：内囊病变时，因损害经内囊后肢丘脑皮质束而产生对侧偏身深、浅感觉障碍，常伴有瘫痪和偏肓，多见于脑血管疾病。 皮质型：皮质感觉中枢刺激性病变时，可引起感觉性癫痫发作，破坏性病变时可出现对侧偏身感觉障碍，特点是复合感觉障碍较重，浅感觉变化较轻。由于顶叶感觉区的范围较广，因此感觉障碍可局限于对侧的某一部位，如面部，上肢或下肢。 3、试述大脑半球各主要部位损害的表现 大脑半球各叶损害的表现分述如下： 额叶： 当中央回或邻近区受到刺激时，可出现局限性癫痫，或全身性癫痫大发作，受损时，则产生对侧单瘫或偏瘫。额中回后部损害，出现双眼不能向对侧注视。损害在左侧（优势侧）可出现失写症。 额下回后部损害，在左侧（优势侧）可出现运动性失语。 中央前回前方损害，可出现精神症状和性格改变。 额叶广泛性损害时， 出现强握和摸索现象。 额桥小脑束受损时，可出现额叶共济失调。 顶叶 中央后回损害，可有对侧肢体或某部感觉消失；中央后回受刺激，对侧肢体可有沉重感，电击样疼痛和感觉异常。如果这类感觉呈短暂性反复性发作，称为感觉性癫痫。 顶上小叶损害，可出现皮层性感觉障碍，如位置觉，实体觉，辨识觉和重量觉缺失。 主侧半球缘上回损害，出现失用症 主侧半球角回损害，出现计算不能，不能识别手指、左右侧认识不能及书写不能四个症状，有时伴失读，称为古茨曼综合征。 旁中央小叶损害，可出现足趾位置觉和排尿，排便的机能障碍。 中央后回病变，也可引起肌张力过低，肌萎缩和感觉性共济失调。 颞叶 颞横回损害，可出现耳鸣和幻觉。 主侧半球颞上回后部损害，出现感觉性失语症，颞上回受刺激，可有眩晕及平衡机能障碍。 海马沟回破坏，除损害侧嗅，味觉减弱外，还可有幻嗅、幻味觉，不正常的意识状态，不随意的舐舌，弄唇、尝味和咀嚼运动等。 颞叶视放射损害，可致对侧视野上象性偏盲或同侧偏盲。 颞叶损害，可出现癫痫大发作，幻觉和逆行性健忘症。 枕叶 单侧枕叶损害，可造成对侧视野偏盲，两侧枕叶损害，可发生视觉认识不能。 枕叶距状裂损害，可出现简单的不成形的幻视，如火焰等。 4、列表说明上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别诊断要点。 上运动神经元瘫痪              下运动神经元瘫痪      （中枢性瘫痪）                （周围性瘫痪） 瘫痪分布    以整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）      以肌群为主 肌张力                  增高                        减低 腱反射                  增强                      减低或消失 病理反射                有                          无 肌萎缩          无或轻度废用性萎缩                  明显 电检查              无变性反应                    有变性反应 5、试述肌力分级法的内容 0级：完全瘫痪； 1级：肌内可收缩，但不能产生动作； 2级：肢体能床面上移动，但不能抗地心引力地抬起； 3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力； 4级：能做抗阻力的动作，但较正常为差； 5级：肌力正常； 6、简述不随意运动的类型及临床意义 不随意运动是指－系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。 震颤 ：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型: ①静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。②动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。③老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤 ，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。 舞蹈样运动：肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。 手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。 手足搐搦－低钙血症等。 7、简述肌张力增高的类型和临床意义 肌张力增高指肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。临床类型有： 折刀样肌张力增高见于锥体束损害； 铅管样肌张力增高见于锥体外系损害； 齿轮样肌张力增高见于震颤麻痹。 8、试述意识障碍临床表现及其分型 嗜睡：为意识障碍早期表现，病人表现为病理性睡眠时间延长；但能被唤醒；醒后回答问题正确。 昏睡：病人表现为病理性睡眠时间延长；强刺激才能醒；醒后回答问题不正确。 神志模糊：意识水平下降，空间、时间、人物定位不准确。 浅昏迷：仍有无意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令，深、浅反射都存在。 中度昏迷：自发动作很少，对强烈疼痛刺激有躲避反应，浅反射消失、深反射存在。 深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射均消失，巴彬斯基氏征继续存在或消失。 9、试述昏迷的常见原因及其鉴别诊断。 当脑膜刺激征阳性，无局灶性脑定位体征时：①突然起病，以剧烈头痛为前驱症状者常为蛛网膜下腔出血；②以发热为前驱症状者，常见脑膜炎，脑炎。 当脑膜刺激阴性，无局灶性脑定位体征时：多见于代射性脑病。 当局灶性脑定位体征阳时，脑膜刺激征阳性或阴性时： 与外伤有关者，多为颅脑外伤，硬膜下血肿。突然起病者，多为脑出血、脑血栓形成、脑栓塞。以发热前驱症状者，多为脑脓肿、脑脊髓炎、脑血栓性静脉炎。缓慢起病者，多为脑瘤、慢性硬膜下血肿。 10、何谓“球麻痹”？如何区别真性球麻痹与假性球麻痹。 舌咽、迷走、副、舌下神经皆发源于延髓，相互关系甚为密切，可总称为“延髓神经”。该神经麻痹称为延髓神经麻痹或球麻痹。其表现为说话不清， 饮水呛咳、 真性球麻痹的病变部位在延髓，假性球麻痹则是双侧皮质----延髓束病损后使脑干各神经核失去上运动神经元支配，而发生中枢性麻痹所致。两者鉴别列表如下： 真、假性球队麻痹鉴别表 真性球麻痹                              假性球麻痹。 A．病变部位在延髓，多为一侧损害        病变部位在皮质延髓束，多为两侧损害 B．多首发                              病史两次以上的脑脑卒中发作，且不在同侧 C．咽反射消失                          咽反射存在 D．舌肌萎缩、震颤                      无舌肌萎缩、震颤 E．口部自动反射阴性                    口部自动反射阳性 F．病情较重，多因呼吸、循环衰竭而死亡  除说话、吞咽障碍外，呼吸、循环障碍较轻 G．大脑皮质功能障碍不明显              大脑皮质功能障碍明显，常有不自主哭、笑 H．发音困难出现较早，失音较重          语言困难出现较早，表现为语调拖长而缓慢 11、怎样判断昏迷病人有无肢体瘫痪？ 判断昏迷有无肢体瘫痪困难，此时应进行细微的检查，常常要观察下述症状来判断 了解发病过程中，有无某侧肢体少动； 给予疼痛刺激，如压迫眶上神经或捏挟肘时，往往瘫痪肢体少动或不动； 瘫痪侧肢体早期有肌张力减弱，随后肌张力增高； 上肢坠落试验，瘫痪侧肢体坠落迅速且沉重； 下肢外旋试验，将下肢扶直放平并扰，松手后健侧能维持直立位，瘫痪侧向外旋倾倒； 下肢坠落试验，将一侧下肢有膝部屈曲，足跟着床，突然松手，如肢体不能自动伸直，并向外倾倒，表示瘫痪；能弹跳式伸直，并能体质足垂直位，表示正常； 检查足跖反射，如一侧有巴彬斯基氏征，可确定为原发性瘫痪； 注意检查有无同侧的中枢性面瘫，如口角偏向健侧，患侧的鼻唇沟变浅，呼气时麻痹侧的颊肌被吹起，吸气时又陷入（船帆征）此点在压迫眶上神经时更易显露出来； 瞳孔散大侧，多为病灶侧，对侧可能为瘫痪侧。