包茎,少儿

入  院  记  录 姓名: 贾依凡        出生地：山东省德州     　性别：男            职　业：无     　年龄：4岁            入院日期：2015-6-23，9：18     　民族：汉族          记录日期：2015-6-23，11：58 婚姻：未婚          病史陈述者：患者父、母亲 主诉：发现包皮包裹龟头4年。 现病史：患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难，无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。患者近期精神可，昨日洗澡后出现低热（体温未测），饮食可，无恶心、呕吐，大便可。 既往史：既往体健。否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无重大外伤及手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。未婚。 家族史：父母健在，否认有家族遗传病及传染病病史。 以上病史属实，患方签字：              与患者关系： 体 格 检 查 T37.7℃      P110次/分        R20次/分    Bp98/60mmHg 少年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。无贫血貌，皮肤、粘膜无黄染、水肿、出血及皮疹。全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未扪及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。眉毛无脱落，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射及调节反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，鼻腔通畅，鼻粘膜无充血，无异常分泌物。口唇色淡，颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，两侧扁桃体未见肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸部对称，语音震颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率110次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无肠形及胃肠蠕动波，腹软，无异常包块，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门未查。外生殖器见专科情况。脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，无水肿。角膜反射、腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 辅    助    检    查 暂缺 初步诊断： 1.包茎 2.发热待诊？ 纪杰             病 程 记 录 2015-6-23，10：20  首次病程记录 病历特点： 1.少年男性，发现包皮包裹龟头4年。 2.患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难，无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。 3.查体：T37.7℃  P110次/分  R20次/分  Bp98/60mmHg。尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 初步诊断：1.包茎 2.发热待诊？ 诊断依据： 1.发现包皮包裹龟头4年。 2.查体：尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 诊疗计划： 1.外科护理常规，二级护理，留陪人。 2.完善入院辅助检查。 3.请儿科会诊以协助诊治。 4.择日行包皮环切术。                                                 纪杰 2015-6-24，9：20    胡雪峰主任医师查房记录 今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清，精神可，偶有咳嗽，无发热，无咳痰，饮食可，大小便可。查体：T37.0℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。查胸片：未见明显异常；血常规、生化、血凝、尿液分析：大致正常。请儿科会诊：诊断为上呼吸道感染，予小儿感冒颗粒12g tid po、牛磺酸0.6g tid po、利巴韦林颗粒50mg tid po。胡雪峰主任医师看过病人，结合儿科会诊，补充诊断：上呼吸道感染，遵儿科会诊意见执行，择日行包皮环切术。 胡雪峰/纪杰 2015-6-25，15：00  术前小结 贾依凡，男，4岁，因发现包皮包裹龟头4年于2015-6-23，9：18入院。 查体：T37.7℃  P110次/分  R20次/分  Bp98/60mmHg。尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 术前诊断：1.包茎2.上呼吸道感染 手术指征：患者目前诊断1.包茎2.上呼吸道感染，手术治疗为主要治疗方法，目前完善术前检查，经术前评估，心肺等主要器官功能正常，无明显手术禁忌症，手术及麻醉医师看过患者，认为患者身体条件可，可耐受手术。 手术名称：包皮环切术 麻醉方式：全身麻醉 注意事项：有关手术的必要性以及术中、术后可能发生的危险及并发症，已向患者家长讲明，表示理解，并在手术协议 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 上签字。手术定于明日8：30进行。 手术者胡雪峰主任医师已查看患者。患者一般情况可，查体同前。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持1.包茎2.上呼吸道感染诊断。无手术禁忌，准备手术。 胡雪峰/纪杰 2015-6-26，10：30    术后首次病程记录 患者于今日8:45在全身麻醉下行包皮环切术+包皮龟头粘连松解术，手术经过如下：麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，消毒手术区，铺无菌巾单，1%利多卡因于包皮根部局部麻醉，适当上翻包皮，见包皮与龟头广泛粘连，予仔细分解粘连，消毒，于系带两侧、阴茎背侧分别两把血管钳钳夹提起包皮，纵行剪开包皮内外板至距离冠状沟约0.5cm处，环形剪除多余包皮，充分止血，清点器械、纱布无误，5/0可吸收线连续缝合，油纱、纱布包扎。手术顺利，术后患者安返病房，予抗炎等治疗。注意观察龟头血运、创面出血等。已将手术情况告知患者家长。 纪杰 2015-6-27，09：00  胡雪峰主任医师查房记录 术后第一天，胡雪峰主任医师查房，患者一般情况可，神志清，精神可，无发热，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠可，小便可。查体：腹平软，无压痛及反跳痛。包皮敷料包扎在位，无渗血，龟头红润。胡雪峰主任医师看过病人，患者术后病情稳定，继续抗炎等治疗。观察病情变化。 胡雪峰/纪杰 2015-6-28，09：00  术后第二天，患者一般情况可，神志清，精神可，无发热，偶有咳嗽，无异常哭闹，饮食、睡眠可，小便通畅。查体：腹平软，无压痛及反跳痛。包皮敷料包扎在位，无明显渗出，龟头红润。继续目前治疗原则。观察病情变化。 纪杰 2015-6-29，09：00  术后第三天，患者一般情况可，神志清，精神可，无发热，咳痰少量，无异常哭闹，饮食、睡眠可，大小便通畅。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。包皮敷料包扎在位，无明显渗出，龟头见渗出性结痂。换药见切口少量渗血。继续抗炎治疗。观察病情变化。 纪杰 手  术  记  录      患者姓名 贾依凡 性别 男 年龄 4岁 病室 9 床号 17 手术日期 2015-6-26  手术时间 8:45-9:22 术前诊断 1.包茎2.上呼吸道感染 术中诊断 1.包茎并包皮龟头粘连2.上呼吸道感染 手术名称 包皮环切术+包皮龟头粘连松解术 麻醉方法 全身麻醉 手术指导者 胡雪峰 手术者 纪杰 助手 鞠金泽 手术经过、术中发现的情况及处理：  麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，消毒手术区，铺无菌巾单，1%利多卡因于包皮根部局部麻醉，适当上翻包皮，见包皮与龟头广泛粘连，予仔细分解粘连，消毒，于系带两侧、阴茎背侧分别两把血管钳钳夹提起包皮，纵行剪开包皮内外板至距离冠状沟约0.5cm处，环形剪除多余包皮，充分止血，清点器械、纱布无误，5/0可吸收线连续缝合，油纱、纱布包扎。术毕。手术顺利，术中麻醉好，出血少，患者安返病房。 手术者签名 纪杰 记录时间 2015-6-26，18:10                             出院记录           姓名：李佳琦          入院时间：2013-8-22 性别：男              出院时间：2013-8-26 年龄：11岁            住院天数：4天  入院情况：患者因发现包皮过长10年入院。入院查体：T36.4℃ P92次/分 R19次/分 Bp103/64mmHg。包皮包裹龟头，包皮上翻龟头可露出，包皮内见白色分泌物，阴茎、包皮无红肿，睾丸未扪及明显异常。 入院诊断：1.包茎2.上呼吸道感染 诊疗经过：入院后完善必要辅助检查，于2013-8-22，15:35在局部麻醉下行包皮环切术，术后予抗炎等对症治疗。 出院诊断：1.包茎并包皮龟头粘连2.上呼吸道感染 出院情况：患者一般情况可，包皮术区肿胀减轻，无渗血，龟头红润，小便可。 出院医嘱： 1.注意休息，保持创面清洁。 2.术区定期换药。 3.头孢克洛颗粒1包tid。 4.1周内复诊，不适随诊。                                               医师：纪杰 文档已经阅读完毕，请返回上一页！