健康检查委托
书
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甲方为保障甲方员工的身体健康,特委托乙方对甲方员工身体进行体检:
1、首先,甲方授权给乙方,同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和
资料
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。甲
方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。
2、乙方按照甲方的合理
要求
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进行检查,并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交
付期限,在双方商定的期限内交付甲方。
3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时,要及时通知甲方及体检者本人。
4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。
5、乙方只对委托项目的检查结果负责,并保证检查结果的真实性。
甲方体检人员共人,体检时间年月日至日
其中: 45岁以下男性及未婚女性人, 45岁以上男性人,己婚女性人。
体检项目如下:
体检公共项目:血常规(17元)、肝功1(40元)、肾功(34元)、血流变(130元)、腹部B 超(51元)、体格检查(20元)、胸透(8元)、心电图(17元)、
尿常规(15元)。(备注:抽血费8元)
45岁以下男性及未婚女性:公共项目
45岁以上男性:公共项目+前列腺B超(51元)
己婚女性:公共项目+乳腺彩超(94元)、白带染色(15元)、妇科B超(51元)、妇检(30元)。
预算金额:45岁以下男性及未婚女性:
45岁以上男性:己婚女性:
合计:元
(本委托书一式两份,甲方,乙方各执一份)
甲方:乙方:医院
年月日