精神科住院
护理
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评估单精神科住院护理评估单精神科住院护理评估单南京脑科医院南京医科大学隶属脑科医院精神科患者住院护理评估单科别病区床号住院号一般资料姓名性别□男□女年龄岁职业民族籍贯婚姻□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□中专/
高中
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□大专及以上联系地点电话第次住院病史供给者□自己□家属（与患者关系□配偶□父亲母亲□子女□其他）住院时间年月日时分资料采集时间年月日时分住院形式□自觉□非自觉（□近家属□单位□居/村委会□公安机关□其他）住院办理□洗浴□换衣□未办理住院方式□步行□搀扶□背入□轮椅□平车□担架□其他主诉：住院诊断：过敏史□无□有(□药物□食品□其他）家族史□无□有（□精神病□高血压□冠芥蒂□糖尿病□肿瘤□其他）既往病史□传得病□心脏病□糖尿病□手术史□高血压□癫痫□青光眼□其他月经史□正常□杂乱□绝经未次月经月日嗜好吸烟□无□有（支/天）；喝酒□无□有（两/天）；精神活性物质□无□有（名称）平常生活自理能力食欲□正常□亢进（天）□降落/厌食（天）□拒食（天）□其他（）睡眠□正常□睡眠阻碍（□入眠困难□易醒□早醒□睡眠倒错□彻夜不眠每晚可睡小时）排泄大便□正常□便秘（1次/天）□腹泻（次/天）□失禁□其他小便□正常□失禁□潴留□留置导尿□其他()自理能力□自理□部分自理□完好丧失（原由）活动能力□下床活动□简单疲倦□轮椅□卧床（□自行翻身□协助翻身）心理与社会1护理体检心理状态□宁静□悲痛□忧愁□害怕□孤独□沮丧□欣快□无反应交际能力□希望与更多的人交往□不肯与人交往家属配合□优异□一般□欠佳（□家属少□忙于工作□不关怀□不配合□在外处）□其他医疗花费本源□自费□医保□其他（）T℃P次/分R次/分BP/mmHg身高cm体重Kg意识状态□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷瞳孔□等大□不等大□散大□减小对光反射：□存在□愚痴□消逝表情□正常□冷漠□悲伤五官功能□正常□失明左/右□失聪左/右□失语口腔黏膜□完好□破坏□其他假牙/缺牙□无□有营养状况□肥胖□中等□消瘦□恶液质皮肤状况□完满□破坏（部位/范围）四肢活动□正常□偏瘫（□左□右）□截瘫□其他精神症状感觉阻碍□无□有（□感觉过敏□感觉减退□内感性不适□感觉倒错）知觉阻碍□无□有（□错觉□幻觉（□幻听□幻视□幻嗅□幻触□内脏性幻觉□其他）思想阻碍□无□有（□思想奔逸□思想缓慢□思想松懈□病理性象征思想□连续语言□刻板语言□被洞悉□逻辑阻碍□思想破裂□思想插入□思想中断□思想云集□被害妄图□关系妄图□夸张妄图□忌妒妄图□钟情妄图□疑病妄图□非血统妄图□罪恶妄图□虚无妄图□影响妄图□其他）注意阻碍□无□有（□加强□减退□缓慢□随境转移□其他）记忆阻碍□无□有（□记忆加强□记忆减退□忘记□错构□虚假□其他）智能阻碍□无□有（□精神发育迟滞□痴呆）定向力阻碍□无□有（□人物□时间□地点□自我）自知力□完好□不完好□无感情阻碍□无□有（□高涨□低落□忧愁□害怕□易激惹□不稳固□冷漠□感情矛盾□其他）意志阻碍□无□有（□加强□减退□缺少□其他）运动行为阻碍□无□有（□愉悦状态（□躁狂性□青春性□紧张性□其他）□克制状态（□木僵□沉默症□违拗症）□其他（□刻板动作□模拟动作□逼迫动作□作态□其他）护理风险评估摔倒危险要素□无□有（摔倒坠床风险评估表分）□≤3分低风险；□4~6分中度风险；□≥7分高风险2压疮危险要素□无□有（Braden压疮评分表分）□15-18分低风险；□12-14分中度风险；□≤11分高风险噎食危险要素□无□有（噎食风险评估表分）□≤7分低风险；□8~15分中度风险；□≥16分高风险激动行为危险要素□无□有（激动风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分高度风险自杀危险要素□无□有（NGASR分）□≤5分低风险；□6~8分中度风险；□9~11分高风险；□≥12分极高风险出走危险要素□无□有（出走风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分高风险质控护士（护士长或主管护师）署名护士署名3
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